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A Capnografia é uma ótima maneira de confirmar a colocação do dispositivo das vias aéreas e monitorar a ventilação, mas pode fazer muito mais. Dióxido de carbono (CO)2) é um produto do metabolismo transportado via perfusão e expelido através da ventilação. Dióxido de carbono de maré final (EtCO2) o monitoramento de forma de onda permite medir os três simultaneamente, tornando-o o sinal vital mais importante que você usa.1
Avaliar o metabolismo, ventilação e perfusão de um paciente através de EtCO2 monitoramento de forma de onda você precisa ler o PQRST: adequado, quantidade, taxa, forma e tendência.
Significa adequada que você deve saber as leituras normais para quantidade, taxa, forma e tendência de EtCO2. Neste caso, normal significa o que encontramos em uma pessoa saudável sem metabolismo, ventilação ou problemas de perfusão. Uma das grandes coisas sobre o EtCO2 é que, embora as taxas de ventilação variem com base na idade, as leituras normais para quantidade, forma e tendências são as mesmas para homens e mulheres de todas as faixas etárias, tornando-as fáceis de lembrar.
Quantidade; alvo EtCO2 valor deve ser de 35-45 mmHg.
A taxa de ventilação deve ser de 12 a 20 respirações por minuto (bpm) para adultos se o paciente estiver respirando por conta própria e de 10 a 12 bpm se você os estiver ventilando. As crianças devem ser ventiladas a uma taxa de 15-30 bpm; 25-50 bpm para bebês. Ventilar muito rapidamente não vai deixar co suficiente2 construir no alvéolo, resultando em etco inferior2 Leituras. Ventilar muito lentamente permitirá co extra2 para se acumular, resultando em leituras mais altas.
A forma da forma de onda deve normalmente ser um retângulo com cantos arredondados. Diferentes formas de forma de onda podem indicar condições diferentes.
Tendência da quantidade, taxa e forma de EtCO2 deve ser estável ou melhorando.
Embora lendo EtCO2 formas de onda podem ser fáceis, interpretar o que você vê requer entender como as formas de onda e os números são produzidos.
Uma forma de onda de capnografia de maré final mede e
exibe a quantidade máxima de CO2 no final da expiração.
Lendo as Ondas
Quando se trata de capnografia, todos conhecem a taxa respiratória normal de adultos de 12-20 respirações por minuto e a maioria das pessoas sabe, ou aprende rapidamente, que a quantidade normal de CO expirado2 é 35-45 mmHg. O que pode ser intimidante é a ideia de ler a forma da forma de onda, mas na prática não é nada difícil.
Uma forma de onda de capnografia de maré final é uma simples medição gráfica de quanto CO2 uma pessoa está exalando. A forma normal de onda de capnografia de marés finais é basicamente um retângulo arredondado.2 (Ver Figura 1, p. 48.) Quando uma pessoa está respirando CO2, o gráfico sobe. Quando uma pessoa está respirando, ela volta para baixo.
Fase 1 é inalação. Esta é a linha de base. Já que não há CO2 está saindo quando um paciente está respirando, a linha de base geralmente é zero.
A fase 2 é o início da expiração. CO2 começa a viajar dos alvéolos através do espaço anatômico morto das vias aéreas causando um rápido aumento no gráfico como o CO2.
Fase 2 mede o CO expirado2 dos alvéolos misturados com o gás que estava no espaço morto. Esta parte do gráfico sobe à medida que o CO mais concentrado2 gases de baixo nos pulmões sobem além do sensor.
Fase 3 é quando o sensor está recebendo o CO2-gás rico que estava nos alvéolos. Porque esta é uma quantidade bastante estável, o gráfico níveis fora em um platô. A medição no final da maré de respiração, a medição de pico no final da fase 3, é o EtCO2 leitura.
Após o término da fase 3, o paciente inala novamente, trazendo ar claro para além do sensor, deixando o gráfico de volta para zero para recomeçar na fase 1.
Embora possa ser intimidante tentar memorizar o que cada fase (e os ângulos entre eles) representa, você pode pensar nisso da seguinte forma: O lado esquerdo mostra o quão rápido e fácil o ar está se movendo para fora dos pulmões; o lado direito mostra o quão rápido e fácil o ar está entrando; a parte superior mostra como os alvéolos estão esvaziando facilmente.
Se tudo o que queríamos ler da capnografia fosse ventilação, isso seria suficiente, mas para medir indiretamente a perfusão e o estado metabólico de um paciente devemos entender como co2 chega aos pulmões para ser expirado.
Colocando a pressão
Muitos fatores afetam a forma como o oxigênio entra no corpo e co2 sai; no entanto, a maior influência são as pressões parciais desses gases.
Embora a hemoglobina, a mioglobina e outros produtos químicos corporais tenham um papel no transporte de gases, pode ser útil começar apenas imaginando as pressões parciais empurrando os gases de uma parte do corpo para outra.3
A pressão parcial normal de oxigênio no ar ambiente é de aproximadamente 104 mmHg. Ele fica umidificado e absorvido pelo corpo como é inalado, elevando a pressão parcial para 100 mmHg quando o oxigênio atinge os alvéolos. A pressão parcial do oxigênio nos alvéolos é conhecida como PaO2.
O oxigênio é então empurrado da pressão parcial de 100 mmHg nos alvéolos para a menor pressão parcial de 95 mmHg nos capilares ao redor dos alvéolos. O oxigênio é transportado através do sistema circulatório, sendo absorvido ao longo do caminho.
No momento em que o oxigênio chega ao final de sua jornada, ele tem uma pressão parcial de aproximadamente 40 mmHg, ainda alta o suficiente para permitir que ele se mova para músculos e órgãos que têm uma pressão parcial mais baixa de aproximadamente 20 mmHg.4 (Ver Figura 2, p. 49.)
Se os órgãos estão funcionando normalmente, o oxigênio é metabolizado, produzindo o CO2 que vamos medir. Embora a viagem de volta envolva CO2 movendo-se principalmente através do sistema tampão do corpo como bicarbonato (HCO3-) seu movimento ainda é em grande parte governado por pressões parciais.3
A pressão parcial do dióxido de carbono (PCO2), pois deixa os órgãos aproximadamente 46 mmHg, apenas alto o suficiente para empurrá-lo para os capilares que têm uma pressão parcial de apenas 45 mmHg.4 CO2 viaja através da circulação venosa em grande parte intocada.
No final, ele se move de 45 mmHg nos capilares ao redor dos alvéolos para os próprios alvéolos. Dos alvéolos à expiração do CO2 é aproximadamente 35-45 mmHg.4 Neste nível ele será exalado e medido pelo EtCO2 sensor, informando que o metabolismo, a perfusão e a ventilação do paciente estão funcionando corretamente ocupando oxigênio, convertendo-o em CO2 e liberá-lo a uma taxa normal (ou não).
Se você soubesse mais uma coisa sobre oxigênio e CO2 transporte, é que co alto2 reduz a afinidade da hemoglobina com o oxigênio. Referido como o efeito Bohr, durante a função corporal normal isso é uma coisa boa, (o alto CO2 nos músculos e órgãos ajudam a liberação de hemoglobina necessária ao oxigênio). No entanto, períodos prolongados de alta CO2 e acidose associada dificultam a captação e transporte de oxigênio pela hemoglobina. Isso pode ser visto como uma mudança da curva de dissociação de oxihemoglobina para a direita.4,5
Por outro lado, se o paciente tem baixo CO2, talvez por causa da hiperventilação, causará uma maior afinidade com o oxigênio, permitindo que a hemoglobina pegue oxigênio mais facilmente. No entanto, se o baixo CO2 é prolongada, a hemoglobina não pode liberar o oxigênio para os órgãos. Isso é referido como o efeito Haldane e é visto como uma mudança da curva de dissociação de otoglobina para a esquerda. Neste caso, você pode ter uma leitura de oximetria de pulso "normal" mesmo que os órgãos não estejam recebendo o oxigênio porque a hemoglobina está saturada de oxigênio, mas este oxigênio permanece "bloqueado" para a hemoglobina.4,5 Desta forma, seu EtCO2 a leitura pode ajudá-lo a interpretar melhor a validade e o significado de outros sinais vitais como oximetria de pulso, pressão arterial e muito mais.
Ah! PQRST
Agora que nós espiamos atrás da cortina como como CO2 é produzido no metabolismo e transportado via perfusão, vamos usar o método PQRST (adequado, quantidade, taxa, forma e tendência) para diferentes tipos de chamadas de emergência.
Lemos PQRST em ordem, perguntando: "O que é apropriado?" Considere qual é o seu objetivo desejado para este paciente. "Qual é a quantidade?" "Isso é por causa da taxa?" Se assim for, tente corrigir a taxa. "Isso está afetando a forma?" Se assim for, corrija a condição que causa a forma irregular. "Existe uma tendência?" Certifique-se de que a tendência é estável onde você quer ou melhorando. Se não, considere mudar sua estratégia de tratamento atual.
Abaixo estão vários exemplos.
Vias Aéreas Avançadas/Intubação
P: Ventilação. Confirme a colocação do dispositivo avançado das vias aéreas.6,7
Q: O objetivo é 35-45 mmHg.
R: 10-12 bpm, ventilado.
S: Perto da linha plana de apneia ao retângulo arredondado normal EtCO2 Onda. (Ver Figura 4a, p. 50.) Se a parte superior da forma for irregular (por exemplo, como dois EtCO diferentes2 ondas amassadas juntas) pode indicar um problema com a colocação do tubo. (Ver Figura 4b, p. 50.) Esta forma pode indicar um manguito vazando, colocação supraglotítica ou um tubo endotraqueal na rede direita de brônquios. Esta forma é produzida quando um pulmão muitas vezes o pulmão direito ventila primeiro, seguido por CO2 fugindo do pulmão esquerdo. Se a forma de onda tomar uma forma quase normal (ver Figura 4c, p. 50) então a colocação das vias aéreas avançadas foi bem sucedida.8
T: Consistente Q, R e S a cada respiração. Observe uma queda repentina indicando deslocamento do dispositivo das vias aéreas e/ou parada cardíaca. (Ver Figura 4d, p. 50.)
Parada cardíaca
P: Ventilação e perfusão. Confirmação de RCP efetiva. Monitoramento para retorno da circulação espontânea (ROSC) ou perda de circulação espontânea.1,6,7,9
P: A meta é > 10 mmHg durante a RCP. Espere que seja tão alto quanto 60 mmHg quando o ROSC for alcançado. (Ver Figura 5, p. 50.)
R: 10-12 bpm, ventilado.
S: EtCO de retângulo baixo arredondado2 forma de onda durante a RCP com um pico alto no ROSC.
T: Consistente Q, R e S a cada respiração. Observe um pico repentino indicando ROSC ou uma queda repentina indicando deslocamento do dispositivo das vias aéreas e/ou re-ocorrência de parada cardíaca.
Ventilação Otimizada
P: Ventilação. Pode incluir situações de hiperventilação, como ansiedade, bem como estados de hipoventilação, como overdose de opiáceos, derrame, convulsão ou lesão na cabeça.1,6,7
Q: O objetivo é 35-45 mmHg. Controle usando taxa de ventilação. Se EtCO2 é baixo (ou seja, sendo soprado muito rápido), começar ajudando o paciente a respirar mais lentamente ou ventilando a 10-12 bpm. Se EtCO2 é alto (ou seja, acumulando muito entre as respirações), comece por ventilar a uma velocidade um pouco mais rápida.
R: A meta é de 12 a 20 bpm para respirações espontâneas; 10-12 bpm, para ventilação artificial.
S: EtCO de retângulo baixo arredondado2 Onda. A ventilação mais rápida produzirá formas de onda que não são tão largas ou tão altas, uma vez que a expiração rápida não demora tanto tempo e contém menos CO2. (Ver Figura 6a, p. 51.) A ventilação mais lenta produz formas de onda que são mais largas e mais altas à medida que a expiração leva mais tempo e mais CO2 acumula-se entre as respirações. (Ver Figura 6b, p. 51.)
T: Consistente Q, R e S com cada respiração tendência para a ventilação ideal.
Choque
P: Metabolismo e perfusão. À medida que a perfusão diminui e os órgãos entram em choque- seja hipovolêmico, cardiogênico, séptico ou outro CO sem tipo2 é produzido e entregue aos pulmões, de modo etco2 vai cair, mesmo com taxas normais de ventilação. No contexto do choque, EtCO2 pode ajudar a diferenciar um paciente que está ansioso e ligeiramente confuso e aquele que alterou o estado mental devido à hipoperfusão. Também pode indicar um paciente cujo metabolismo é significativamente reduzido por hipotermia, se está ou não relacionado ao choque.1,7,10,11
Q: O objetivo é 35-45 mmHg. EtCO2 < 35 mmHg no contexto do choque indica sofrimento cardiopulmonar significativo e a necessidade de tratamento agressivo.
R: A meta é de 12 a 20 bpm para respirações espontâneas; 10-12 bpm para ventilação artificial. Ansiedade e angústia podem aumentar a taxa respiratória do paciente. Da mesma forma, pode fazer com que um provedor ventile muito rápido. Considere que taxas mais rápidas também reduzirão o EtCO2, e também pode aumentar a pressão venosa pulmonar, diminuindo o retorno sanguíneo ao coração em um paciente que já está hipoperfusing.6
S: EtCO de retângulo baixo arredondado2 onda.
T: A quantidade irá continuamente tendência para baixo em choque. A taxa de ventilação aumentará no choque compensatório precoce e, em seguida, diminuirá em choque posteriormente não compensado. A forma não mudará significativamente por causa do choque em si. (Ver Figura 7, p. 51.)
Embolia Pulmonar
P: Ventilação e perfusão. Usando EtCO2 juntamente com outros sinais vitais podem ajudá-lo a identificar uma incompatibilidade entre ventilação e perfusão.
Q: O objetivo é 35-45 mmHg. EtCO2 < 35 mmHg na presença de uma taxa respiratória normal e de outra forma normal pulso e pressão arterial podem indicar que a ventilação está ocorrendo, mas a perfusão não é como a embolia está impedindo a ventilação de se conectar com a perfusão. Isto é uma incompatibilidade de ventilação/perfusão.12
R: A meta é de 12 a 20 bpm para respirações espontâneas; 10-12 bpm para ventilação artificial.
S: Baixo e arredondado retângulo EtCO2 onda.
T: Como com o choque, a quantidade vai diminuir continuamente à medida que a hipoperfusão do paciente piorar.
Asma
P: Ventilação. Embora a forma clássica de "barbatana de tubarão" seja indicativa de doenças obstrutivas como asma, EtCO2 pode fornecer informações adicionais sobre seu paciente.7,8
Q: O objetivo é 35-45 mmHg. A tendência de quantidade e taxa em conjunto pode ajudar a
indicar se a doença está em um estágio precoce ou tardio e grave.
R: A meta é de 12 a 20 bpm para respirações espontâneas; 10-12 bpm para ventilação artificial.
S: O esvaziamento lento e desigual dos alvéolos fará com que a forma se curve lentamente (fase 3) assemelhando-se à barbatana de tubarão (se o tubarão estiver nadando à esquerda) em vez do retângulo normal. (Ver Figura 8, p. 51.)
T: No início da tendência é provável que seja a forma de barbatana de tubarão com uma taxa crescente e redução da quantidade. À medida que a hipóxia se torna grave e o paciente começa a se esgotar, a forma da barbatana do tubarão continuará, mas a taxa vai diminuir e a quantidade aumentará como CO2 acumula.
Obstrução Mecânica
P: Ventilação. A forma de baixa expiração da "barbatana do tubarão" está presente, mas é "dobrada" indicando inalação obstruída e retardada também.8
Q: O objetivo é 35-45 mmHg.
R: A meta é de 12 a 20 bpm para respirações espontâneas; 10-12 bpm para ventilação artificial.
S: Novamente, o esvaziamento lento e desigual de alvéolos misturados com ar do "espaço morto" anatômico fará com que a forma se curve lentamente, assemelhando-se à barbatana de um tubarão olhando para a esquerda em vez de um retângulo. Neste caso, a inalação da fase 4 é bloqueada (por exemplo, por mucosa, um tumor ou obstrução das vias aéreas do corpo estranho) fazendo com que o lado direito do retângulo se incline para a esquerda, como se o tubarão tentasse nadar à esquerda ainda mais rápido. (Ver Figura 9.)
T: Novamente, à medida que a hipóxia se torna grave e o paciente começa a se esgotar, a forma da barbatana do tubarão continuará, mas a taxa vai diminuir e a quantidade aumentará como CO2 acumula.
Enfisema & Pneumotórax
P: Ventilação. Pacientes com enfisema podem ter tanto dano ao tecido pulmonar que a forma de sua forma de onda pode "inclinar-se na direção errada". Da mesma forma, pacientes com pneumotórax não serão capazes de manter o platô da fase 3 do EtCO2 onda. A forma começará alto e, em seguida, trail off como o ar vaza do pulmão, produzindo um semelhante, alto à esquerda, mais baixo na forma direita.8,13
Q: O objetivo é 35-45 mmHg.
R: A meta é de 12 a 20 bpm para respirações espontâneas; 10-12 bpm para ventilação artificial.
S: Uma indicação de uma área de superfície muito ruim para enfisema ou alvéolos vazando em pneumotórax é que o topo do retângulo inclina-se da esquerda para a direita em vez de inclinar-se gradualmente para cima. (Ver Figura 10.)
T: Consistente Q, R e S com cada respiração como sempre é nosso objetivo. Você deve observar e corrigir desvios.
Paciente com Diabetes
P: Ventilação e perfusão. EtCO2 pode ajudar na diferenciação entre hipoglicemia e cetoacidose diabética. Às vezes a diferença é óbvia, mas em outras situações, toda ferramenta de diagnóstico pode ajudar.
Q: O objetivo é 35-45 mmHg.
R: O objetivo é de 12 a 20 bpm para respirações espontâneas. É provável que um paciente hipoglicêmico tenha uma taxa relativamente normal de respiração. Um paciente que está experimentando cetoacidose diabética terá respiração aumentada, diminuindo a quantidade de CO2. Além disso, CO2 na forma de bicarbonato no sangue será usado pelo corpo tentando tamponar a cetoacidose diabética. Desta forma, baixo EtCO2 pode ajudar a indicar a presença de cetoacidose significativa.1,8,14
S: Retângulo arredondado EtCO2 onda.
T: Consistente Q, R e S com cada respiração para hipoglicemia. Uma taxa rápida de respirações e baixa quantidade para DKA.
Pacientes Gestantes e Conformidade pulmonar ruim
P: Ventilação. Além de usar EtCO2 da maneira descrita acima, pacientes com má conformidade pulmonar, pacientes obesos e pacientes grávidas também podem apresentar uma forma de onda particular que pode indicar que eles são altamente sensíveis na ventilação adequada.8
Q: O objetivo é 35-45 mmHg.
R: A meta é de 12 a 20 bpm para respirações espontâneas; 10-12 bpm para ventilação artificial.
S: EtCO de retângulo baixo arredondado2 forma de onda, mas com um aumento acentuado no ângulo da fase 3 que parece um pequeno aumento ou "cauda de porco" no lado direito do retângulo, às vezes referido como fase 4 da forma de onda. Isto é CO2 sendo espremido para fora dos alvéolos pelo tecido pulmonar mal compatível, parede torácica obesa ou barriga grávida, antes que o mesmo peso feche os pequenos brônquios. Esses pacientes são rápidos de problemas respiratórios a insuficiência respiratória.
T: Consistente Q, R e S a cada respiração.
Resumo
O método PQRST foi projetado para ser uma forma simples e prática de expandir o uso de EtCO2 como uma ferramenta de diagnóstico, mas não é de forma alguma o fim da história.
Quando usados com pacientes que foram administrados paralíticos ou que estão em ventiladores, outras formas de onda podem ajudar os provedores a afinar seus cuidados críticos, identificando problemas de medicação, como sedação inadequada ou hipertermia maligna, problemas mecânicos como vazamentos de ar e respiro do ventilador, e questões fisiológicas como condições de ventilação/perfusão incompatíveis.3,12
Embora nenhum sinal vital seja definitivo, como medida simultânea do metabolismo, ventilação e perfusão, a capnografia de forma de onda final é uma das ferramentas de diagnóstico mais importantes disponíveis para os provedores de EMS.
Reconhecimento: Agradecimentos especiais a Patrick Holland, LP, e David Bunting, RRT, AEMT, MS, por sua ajuda com este artigo.
FONTE : How to Read and Interpret End-Tidal Capnography Waveforms - JEMS
