Sabemos que Deus age em todas as coisas para o bem daqueles que o amam, dos que foram chamados de acordo com o seu propósito.
Romanos 8:28

quarta-feira, 19 de junho de 2013

Primeiros socorros em caso de exposição ao gás lacrimogêneo






Gás lacrimogêneo (português brasileiro) ou gás lacrimogéneo (português europeu) (do latimlacrima = lágrima) é um nome genérico dado a vários tipos de substâncias irritantes da pele,olhos (pode causar cegueira temporária) e vias respiratórias, tais como o brometo de benzila, ou o gás CS (clorobenzilideno malononitrilo). O uso crescente do gás lacrimogêneo, pela polícia e exército, como arma de "controle de multidões" deveu-se ao fato de, supostamente, ser capaz de dispersar multidões sem causar efeitos letais (mortes). Os primeiros estudos clínicos mostravam que o gás causava irritação e mal-estar e, em concentração controlada, era incapaz de deixar marcas ou causar óbitos. Por isso era chamado de arma não letal. Porém, em crianças de colo o efeito pode ser consideravelmente perigoso.
Gases lacrimogênios populares são os irritantes oculares CS, CN (cloroacetofenona) e CR(dibenzoxazepina), e o irritante respiratório aerossol de pimenta ou gás OC (de oleorresinaCapsicum).

Efeitos do gás lacrimogênio


Os efeitos da exposição ao gás lacrimogêneo são reações involuntárias de lacrimação com uma forte sensação de queimadura nas terminações nervosas da pele. Coceiras, inflamações, dor de cabeça, leve vertigem, sensação de insuficiência respiratória são os efeitos mais comuns.
Atualmente, os gases lacrimogêneos, incluindo o gás de pimenta, são legalizados em alguns países, apenas como armas para auto-defesa, porém tais armas - disponíveis em embalagens portáteis, como latas de spray - necessitam de licença e treinamento para seu porte e seu uso é restrito.

Primeiros socorros


Afastar-se do local com gás lacrimogêneo, de preferência muito próximo ao chão e após, correr contra o vento de braços abertos para que o pó (gás lacrimogêneo em pó) saia da pele e das roupas.
Após a exposição ao gás lacrimogêneo deve-se lavar muito bem todos os objetos que foram "contaminados" pois podem conter vestígios do gás em forma de pó. As roupas devem preferencialmente ser inutilizadas assim como as lentes de contato. Uma consulta com um oftalmologista pode ser indicada para verificar se os olhos não sofreram maiores danos.
Se tiver falta de ar, desmaios ou outro sintoma mais grave procure o pronto socorro mais próximo.
Nunca se esqueça
SAMU - 192
Corpo de Bombeiros - 193

Gás lacrimogêneo pode matar?

O gás lacrimogêneo utilizado em ambientes abertos não pode matar pois o gás se dispersa relativamente rápido e além disso, o indivíduo pode afastar-se para conseguir respirar melhor, mas se o gás lacrimogêneo for utilizado num ambiente fechado, em altas concentrações, pode causar graves lesões na pele, nos olhos e nas vias aéreas e até mesmo levar à morte devido à eventuais queimaduras nas via respiratórias e asfixia, principalmente em indivíduos que sofrem de doenças respiratórias, crianças e grávidas.

Observação:

Vinagre não protege contra gás lacrimogêneo e pode até causar mais irritação

Segundo toxicologista, o vinagre pode até causar mais irritação a quem for exposto ao gás lacrimogêneo; a solução caseira mais eficaz seria usar muito carvão ativado sob um pano para cobrir a boca e o nariz, além de uma máscara de mergulho para proteger os olhos.
O vinagre virou um dos personagens principais das últimas manifestações em São Paulo, no Rio e em outras partes do país. Ninguém sabe ao certo de onde saiu a ideia de que o ácido acético, presente no tempero, ajudaria a neutralizar os efeitos do gás lacrimogêneo usado pela polícia para conter os protestos. Mas a recomendação não passa de mito, garante o toxicologista Anthony Wong, diretor do Ceatox (Centro de Assistência Toxicológica do HC de São Paulo).
"Não adianta nada. E a irritação pode até piorar", avisa Wong, que diz nunca ter ouvido falar antes sobre essa suposta propriedade do vinagre. Se usado em grandes quantidades, inclusive, o ácido acético pode provocar ainda mais dano às mucosas afetadas pelos componentes irritantes do gás lacrimogêneo. Ele ainda comenta que, há pouco tempo, foi divulgado que o líquido ajudaria a burlar o bafômetro, o que também é mentira. 
Para conter o gás lacrimogêneo, sem dúvida o melhor artefato é a máscara usada pela própria polícia, que possui carvão ativado, capaz de adsorver (fazer aderir à superfície) as substâncias irritantes. 
Uma solução caseira, segundo Wong, seria comprar uma grande quantidade de carvão ativado (vendido em lojas de produtos químicos), envolver em um pano grande e cobrir a boca e o nariz. Quando inalado por muito tempo, o gás pode até vir a provocar bronquite e pneumonia.
A proteção improvisada, no entanto, não seria suficiente para proteger os olhos e a pele, observa o médico, o que é um risco e tanto:  "Logo após a explosão, os componentes do gás lacrimogêneo ainda estão em estado líquido e podem provocar queimaduras graves", alerta o toxicologista. Portanto, o conselho dele é mesmo se afastar de possíveis locais onde essas bombas possam ser usadas.
O Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), dos EUA, ensina as pessoas a tirarem as roupas imediatamente após a exposição ao gás lacrimogêneo. As peças devem ser envolvidas em sacos plásticos e entregues às equipes responsáveis pelo atendimento a vítimas de exposição, pelo risco de provocar irritações graves em quem tocar nelas. 
Questionado sobre os cilindros com data de validade vencida, que teriam sido usados pela PM no protesto da última quinta-feira, em São Paulo, Wong esclarece que não há risco de intoxicação maior. O que é mais provável acontecer, de acordo com ele, é o gás perder eficácia. 
Olhos em risco
Os danos da arma usada por policiais à mucosa dos olhos também podem ser críticos. "O gás lacrimogêneo pode levar a uma lesão definitiva da córnea se a concentração for muito forte", avisa o oftalmologista Renato Neves, do Aging Eye Institute. "Causa uma irritação intensa da conjuntiva (mucosa dos olhos) e da córnea. E, dependendo da proximidade e concentração, ocorre também ceratite, que é a irritação da camada superficial da córnea, o que leva a muita dor e dificuldade de abrir os olhos", continua.
Óculos comuns não resolvem. E Neves lembra que lentes de contato "podem fixar o gás e aumentar o tempo de exposição".  O ideal, portanto, seria usar um óculos como o de natação, com vedação completa. Para Wong, melhor ainda seria adotar uma máscara de mergulho. 




terça-feira, 18 de junho de 2013

Protocolo de Tratamento de Influenza - 2013

  

 Em março de 2013, com base no perfil epidemiológico da influenza no Brasil, o Ministério da Saúde realizou, em parceria com a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade (SBMFC) e a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), uma revisãodo Protocolo de Tratamento de Influenza, com destaque para a importância do tratamento oportuno dos casos de Síndrome Gripal (SG) que têm indicação e de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Para tanto, foram revisadas e redefinidas algumas condutas a serem instituídas frente aos casos de influenza e atualizou-se de forma ampla as indicações de quimioprofilaxia.
Este protocolo tem o objetivo de orientar a conduta terapêutica aos casos de SG e SRAG no país, bem como as medidas de controle a serem estabelecidas às pessoas e aos comunicantes de risco, tanto em ambientes domiciliares como em instituições fechadas, além das medidas de controle de infecção hospitalar.
1. INFLUENZA - CARACTERÍSTICAS GERAIS
1.1 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
A influenza ocorre durante todo o ano, mas é mais frequente nos meses do outono e do inverno, quando as temperaturas caem, principalmente no sul e sudeste do país.
1.2 ASPECTOS CLÍNICOS
O período de incubação da influenza dura de um a quatro dias. A transmissibilidade em adultos ocorre principalmente 24 horas antes do início dos sintomas e dura até três dias após o final da febre. Nas crianças pode durar em média 10 dias, podendo se prolongar,  por mais tempo em pacientes imunossuprimidos.


1.2.1 SINAIS E SINTOMAS
Infecção aguda das vias aéreas que cursa com quadro febril (temperatura ≥ 37,8°C), com a curva térmica usualmente declinando após 2 a 3 dias e normalizando em torno do sexto dia de evolução. A febre geralmente é mais acentuada em crianças do que em adultos.
Os demais sinais e sintomas comuns são habitualmente de aparecimento súbito, como:
  • Calafrios;
  • Mal-estar;
  • Cefaleia;
  • Mialgia
  • Dor de garganta;
  • Artralgia
  • Prostração;
  • Rinorreia;
  • Tosse seca. 
Podem ainda estar presentes:
  • Diarreia;
  • Vômito;
  • Fadiga;
  • Rouquidão;
  • Hiperemia conjuntival.
As queixas respiratórias, com exceção da tosse, tornam-se mais evidentes com a progressão da doença e mantêm-se, em geral, por três a quatro dias após o desaparecimento da febre. A rouquidão e a linfadenopatia cervical são mais comuns em crianças. A tosse, a fadiga e o mal-estar frequentemente persistem pelo período de uma a duas semanas e raramente podem perdurar por mais de seis semanas.
1.2.2 COMPLICAÇÕES
A evolução da gripe (influenza) geralemente tem resolução espontânea em sete dias, embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas. Alguns casos podem evoluir com complicações.

As complicações mais comuns são:
- Pneumonia bacteriana  e por outros vírus;
- Sinusite;
- Otite;
- Desidratação;
- Piora das doenças crônicas do tipo insuficiência cardíaca, asma ou diabetes ;
- Pneumonia primária por influenza,  que ocorre predominantemente em pessoas com doenças cardiovasculares (especialmente doença reumática com estenose mitral) ou em mulheres grávidas.
    São sinais de agravamento (piora do estado clínico):
 
  • Aparecimento de dispneia ou taquipneia ou hipoxemia – SpO² < 95%
     
  • Persistência ou aumento da febre por mais de três dias (pode indicar pneumonite primária pelo vírus influenza ou secundária a uma infecção bacteriana);
     
  • Exacerbação de doença pré-existente (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC, cardiopatia ou outras doenças com repercussão sistêmica);
     
  • Disfunções orgânicas graves (exemplo: insuficiência renal aguda);
     
  • Miosite comprovada por creatinofosfoquinase – CPK (≥ 2 a 3 vezes);
     
  • Alteração do sensório;
     
  • Exacerbação dos sintomas gastrointestinais em crianças;
     
  • Desidratação.

ALERTA: Deve ser dada atenção especial a essas alterações quando ocorrerem em pacientes que apresentem condições e fatores de risco para complicação por influenza.
1.2.3 SÃO CONSIDERADAS CONDIÇÕES E FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES
- Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal);
- Adultos ≥ 60 anos;
- Crianças < 2 anos;
População indígena aldeada.

- Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de ácido acetilsalicílico 
(risco de Síndrome de Reye);

- Indivíduos que apresentem:
                  - Pneumopatias (incluindo asma);
                  - Cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica);
                  - Nefropatias;
                  - Hepatopatias;
                  - Doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme);
                  - Distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus);
                  - Transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia, paralisia cerebral, Síndrome de Down, Acidente Vascular Cerebral - AVC ou doenças neuromusculares);
                 - Imunossupressão associada a medicamentos, neoplasias, HIV/Aids ou outros;
                 - Obesidade (Índice de Massa Corporal - IMC ≥ 40 em adultos);
                 
2. DEFINIÇÕES DE CASOS
Para o correto manejo clínico da influenza, é preciso considerar e diferenciar os casos de Síndrome Gripal (SG) e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).

2.1 SÍNDROME GRIPAL
Indivíduo que apresente febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico.
Em crianças com menos de dois anos de idade, considera-se também como caso de síndrome gripal: febre de início súbito (mesmo que referida) e sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro diagnóstico específico.


2.2. SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG)
Indivíduo de qualquer idade, com Síndrome Gripal (conforme definição acima) e que apresente dispneia ou os seguintes sinais de gravidade:
  • Saturação de SpO² < 95% emar ambiente;
  • Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com idade;
  • Piora nas condições clinicas de doença de base;
  • Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente.
Em crianças:além dos itens acima, observar também: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.
O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de alterações laboratoriais e radiológicas listadas abaixo:
  • Alterações laboratoriais:leucocitose, leucopenia ou neutrofilia;
  • Radiografia de tórax:infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação.

 3.  MANEJO CLÍNICO
 
3.1 SÍNDROME GRIPAL EM PACIENTES COM CONDIÇÕES E FATORES 
DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES
 
Além dos medicamentos sintomáticos e da hidratação, está indicado o uso de fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) de forma empírica (NÃO SE DEVE AGUARDAR CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL) para todos os casos de SG que tenham condições e fatores de risco para complicações, independentemente da situação vacinal.
Esta indicação fundamenta-se no benefício que a terapêutica precoce proporciona, tanto na redução da duração dos sintomas quanto na ocorrência de complicações da infecção pelos vírus da influenza, em pacientes com condições e fatores de risco para complicações.
Observação: Em pacientes com condições e fatores de risco para complicações e com SRAG, o antiviral ainda apresenta benefícios mesmo se iniciado após 48 horas do início dos sintomas (há estudos que indicam haver algum efeito benéfico na introdução terapêutica até 10 dias após início dos sintomas).
Os  benefícios do antiviral já foram amplamente comprovados por estudos clínicos, observado no manejo clínico de pacientes durante a pandemia de 2009 e reforçado no protocolo da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e em consultas referendadas pela Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib), pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), pela Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade (SBMFC) e pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).

3.2 SÍNDROME GRIPAL SEM CONDIÇÕES E FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES
Além dos medicamentos sintomáticos e da hidratação, a prescrição do fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) também pode ser considerada, excepcionalmente, baseada em julgamento clínico, se o tratamento puder ser iniciado nas primeiras 48 horas do início da doença.
Todos os pacientes com síndrome gripal devem ser orientados para retornar ao serviço de saúde em caso de piora do quadro clínico, quando deverão ser reavaliados quanto aos critérios de SRAG ou outros sinais de agravamento.
Todos os pacientes que apresentarem sinais de agravamento devem também receber de imediato o tratamento com o antiviral.

3.3  SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG)
- Realizar avaliação clínica minuciosa e, de acordo com a indicação, iniciar terapêutica imediata de suporte, incluindo hidratação venosa e oxigenioterapia, e manter  monitoramento clínico;
- Indicar internação hospitalar;
- Iniciar o tratamento com o fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) após a suspeita clínica, independentemente da coleta de material para exame laboratorial;
- Na possibilidade de coleta de amostras para exame laboratorial, o procedimento deve ser realizado preferencialmente antes do início do tratamento e em pacientes com até 7 dias de início dos sintomas. 
- Para orientações sobre coleta de amostras acesse o Guia de Vigilância Epidemiológica no linkhttp://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_vigilancia_epidemio_2010_web.pdf

3.4 INDICAÇÕES PARA INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
 
- Instabilidade hemodinâmica persistente após reposição volêmica;
- Sinais e sintomas de insuficiência respiratória, incluindo hipoxemia com necessidade de suplementação de oxigênio para manter saturação arterial de oxigênio acima de 90%;
- Evolução para outras disfunções orgânicas, como, insuficiência renal aguda, insuficiência hepática, disfunção neurológica.
3.5 GESTANTES E PUÉRPERAS
Gestantes estão entre o grupo de  pacientes com condições e fatores de risco para complicações por Influenza tendo em vista a maior mortalidade registrada neste segmento populacional, especialmente durante a pandemia de 2009. Para este grupo, recomenda-se:
  • As gestantes devem ser tratadas preferencialmente com o fosfato de oseltamivir (Tamiflu®).
  • Não se deve se protelar a realização de exame radiológico em qualquer período gestacional, quando houver necessidade de averiguar hipótese diagnóstica de pneumonia.
  •   O tratamento com oseltamivir não é contraindicado na gestação (categoria C); não há relatos de malformações e há melhor risco/benefício(Tanaka,T.- Safety of neuraminidade inhibitors against novel influenza A(H1N1) in pregnant and breastfeeding womenCMAJ, 2009 Jul. 7;181:55-8.Epub 2009).

4 TRATAMENTO – USO DE ANTIVIRAIS NA INFECÇÃO POR INFLUENZA
Os antivirais fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) e zanamivir são medicamentos inibidores de neuraminidase, classe de drogas planejadas contra o vírus influenza, bem reconhecidas pela enzima viral, agindo tanto no vírus influenza A quanto no B. São pouco reconhecidas por enzimas humanas, o que diminui as chances de efeitos colaterais.
Entre os benefícios relatados do uso do oseltamivir, dados clínicos e observacionais demonstram que o tratamento com o antiviral de maneira precoce pode reduzir a duração dos sintomas, principalmente em pacientes imunossuprimidos. Alguns estudos sugerem que o benefício neste grupo seja ainda superior.
O Ministério da Saúde disponibiliza estes  medicamentos no Sistema Único de Saúde – SUS. O receituário simples deve ser utilizado para a prescrição do medicamento

4.1 TRATAMENTO:  POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO

  
Observação: A indicação de Zanamivir somente está autorizada em casos de impossibilidade clínica da manutenção do uso do fosfato de oseltamivir (Tamiflu®).


• O Zanamivir é contraindicado em menores de cinco anos para tratamento ou para quimioprofilaxia e para todo paciente com doença respiratória crônica pelo risco de broncoespasmo severo.
 
O Zanamivir não pode ser administrado para paciente em ventilação mecânica porque essa medicação pode obstruir os circuitos do ventilador.
 
4.1.1 INFORMAÇÕES ADICIONAIS 
Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais graves podem ter a absorção oral do fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) reduzida.

A dose de fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) para adultos é de 75mg, duas vezes ao dia, por cinco dias e atualmente não há evidência científica consistente para indicar o aumento da dose ou do tempo de utilização do antiviral. Entretanto, relatos de séries de casos sugerem possível benefício em casos graves ou em imunossuprimidos, com dose dobrada e prolongamento do tratamento acima de cinco dias.
Para os pacientes que vomitam até uma hora após a ingestão do medicamento, deve ser administrada uma dose adicional.

A dose deve ser ajustada no caso de insuficiência renal. Com clearence de creatinina menor que 30ml/min, a dose deve ser 75mg de 24/24h. Em hemodiálise, a dose deve ser 30mg após cada sessão de hemodiálise e  em diálise peritoneal, a dose de 30 mg, 1  vez por semana.

Orientar o afastamento temporário, de acordo com cada caso, das atividades de rotina (trabalho, escola, etc.), avaliando o período de transmissibilidade da doença.

4.2 TRATAMENTO ADJUNTO DE ANTIBIÓTICO COM O ANTIVIRAL
 Recomenda-se que os médicos sigam as indicações dos protocolos/consensos divulgados pelas sociedades de especialidades, como Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade (SBMFC) e Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).
 
5.  MEDIDAS PREVENTIVAS – ALGUMAS CONSIDERAÇÕES
 
5.1 CONTROLE DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE 

5.1.1 Precauções padrão
 
A implementação das precauções padrão constitui a principal medida de prevenção da transmissão entre pacientes e profissionais de saúde e deve ser adotada no cuidado de todos os pacientes, independentemente dos fatores de risco ou doença de base. As precauções padrão compreendem: 
  • Higienização das mãos antes e após contato com o paciente;
     
  • Uso de Equipamentos de Proteção Individual - EPI (avental e luvas ao contato com sangue e secreções);
     
  • Uso de óculos e máscara se houver risco de respingos;
     
  • Fazer descarte adequado de resíduos, segundo o regulamento técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Acesse o documento no link http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2004/res0306_07_12_2004.html

              5.1.2 Precauções para gotículas
Além das precauções padrão, devem ser implantadas as precauções para gotículas, que  devem ser utilizadas para pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por influenza.
As gotículas respiratórias que têm cerca de >5µm de tamanho, geradas por tosse, espirro ou fala, não se propagam por mais de 1 metro da fonte e relacionam-se à transmissão de contato da gotícula com mucosa ou conjuntiva da boca ou nariz de indivíduo susceptível. Recomenda-se:
  • Uso de máscara cirúrgica ao entrar no quarto, a menos de 1 metro do paciente – substitui-la a cada contato com o paciente;
     
  • Higienização das mãos antes e depois de cada contato com o paciente (água e sabão ou álcool gel);
     
  • Uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte;
     
  • Limitar procedimentos indutores de aerossóis (intubação, sucção, nebulização);
     
  •  Uso de dispositivos de sucção fechados.

               5.1.3 Situações com geração de aerossóis
No caso de procedimentos que gerem aerossóis partículas < 5µm, que podem ficar suspensas no ar por longos períodos- (exemplo:  intubação, sucção, nebulização),recomenda-se:
 
  • Uso de Equipamentos de Proteção Individual – EPI (avental e luvas, óculos e máscara (respirador)tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3 pelo profissional de saúde durante o procedimento de assistência ao paciente;
     
  • Manter paciente preferencialmente em quarto privativo;
     
  • Uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte.


    5.1.4 Limpeza e desinfecção de superfícies
  • Remoção de sujidades com água e sabão ou detergente;
     
  • Limpeza com solução de hipoclorito de sódio em pisos e superfícies dos banheiros;
     
  • Fricção de outras superfícies e objetos com álcool a 70%;
     
  • Uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI) adequado;
     
  • Fazer descarte  adequado de resíduos, segundo o regulamento técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Acesse o documento no link 


    5.2 ORIENTAÇÕES
Para redução do risco de adquirir ou transmitir doenças respiratórias, orienta-se que sejam adotadas medidas gerais de prevenção. Os profissionais de saúde devem realizar ações voltadas para educação em saúde, junto às instituições e comunidades em que atuam, de forma que cada indivíduo tenha conhecimento sobre as principais medidas de precaução e controle de infecção.

 5.2.1 Medidas que evitam a transmissão da influenza e outras doenças respiratórias 
  • Frequente higienização das mãos, principalmente antes de consumir algum alimento;
     
  • Utilizar lenço descartável para higiene nasal;
     
  • Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir;
     
  • Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca;
     
  • Higienizar as mãos após tossir ou espirrar;
     
  • Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas;
     
  • Manter os ambientes bem ventilados;
     
  • Evitar contato próximo a pessoas que apresentem sinais ou sintomas de influenza;
     
  • Evitar sair de casa em período de transmissão da doença;
     
  • Evitar aglomerações e ambientes fechados (procurar manter os ambientes ventilados);
     
  • Adotar hábitos saudáveis, como alimentação balanceada e ingestão de líquidos.
5.2.2 Vacina
A vacinação anual contra influenza é uma das medidas utilizadas para se prevenir a doença, porque pode ser administrada antes da exposição ao vírus e, é capaz de promover imunidade efetiva e segura durante o período de circulação sazonal do vírus. Para mais informações, acesse o informe técnico da Campanha Nacional contra Influenza 2013, disponível no linkhttp://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/informe_tecnico_campanha_influenza_2013_svs_pni.pdf

6. QUIMIOPROFILAXIA

Os medicamentos antivirais apresentam de 70% a 90% de efetividade na prevenção da influenza e constituem ferramenta adjuvante da vacinação. Entretanto, a quimioprofilaxia indiscriminada NÃO é recomendável, pois pode promover o aparecimento de resistência viral.
 
A quimioprofilaxia com antiviral geralmente não é recomendada se o período após a última exposição* a uma pessoa com infecção pelo vírus  for maior que 48 horas. 
 
Para que a quimioprofilaxia seja efetiva, o antiviral deve ser administrado durante a potencial exposição à pessoa com influenza e continuar por mais sete dias após a última exposição conhecida.
 
 
 
* Considera-se exposição à pessoa que teve contato com caso suspeito ou confirmado para influenza.

6.1 INDICAÇÕES DA QUIMIOPROFILAXIA PARA INFLUENZA
  • Pessoas com risco elevado de complicações (item 1.2.3), não vacinadas ou vacinadas há menos de duas semanas, após exposição a caso suspeito ou confirmado de influenza;
     
  • Crianças com menos de 9 anos de idade, primovacinadas, necessitam de uma segunda dose de vacina com intervalo de um mês para serem consideradas vacinadas. Aquelas com condições ou fatores de risco, e que foram expostas a caso suspeito ou confirmado no intervalo entre a primeira e a segunda dose ou com menos de duas semanas após a segunda dose, deverão receber quimioprofilaxia;
     
  • Pessoas com graves deficiências imunológicas (exemplos: pessoas que usam medicamentos imunossupressores; pessoas com Aids com imunodepressão avançada) ou outros fatores que possam interferir na resposta à vacinação contra a influenza, após contato com pessoa com infecção;
     
  • Profissionais de laboratório, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que tenham manipulado amostras clínicas de origem respiratória que contenham o vírus influenza sem uso adequado de EPI;
     
  • Trabalhadores de saúde, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos geradores de aerossóis ou na manipulação de secreções de caso suspeito ou confirmado de influenza, sem o uso adequado de EPI;
     
  • Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa permanência, durante surtos na instituição.

  1. *Quimioprofilaxia para crianças de até 1 ano de idade

  • Menos de 3 meses - Não é recomendado a menos que a situação seja julgada crítica
  • 3 meses a menos de 1 ano - Aprovado durante a pandemia de influenza A(H1N1)pdm09 (3 mg/kg, uma vez ao dia)
  • 1 ano ou mais - Dose varia de acordo com o peso:
    • <15 kg          30 mg ao dia
    • >15 a 23 kg   45 mg ao dia
    • >23 a 40 kg   60 mg ao dia
    • > 40 kg          75 mg ao dia
(ACIP Updates Guidelines for Use of Antiviral Agents for Influenza www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6001.pdf)
 
6.1.2 Quimioproxilaxia em instituições fechadas e hospitais de longa permanência
Definição de instituição fechada e hospitais de longa permanência: aqueles com pernoite de residente e trabalhador (exemplos: asilos, orfanatos, presídios, hospitais psiquiátricos).
Definição de surto em instituições fechadas ou hospitais de longa permanência: ocorrência de dois casos suspeitos ou confirmados para influenza com vínculo epidemiológico.
A quimioprofilaxia para todos os residentes ou internos é recomendada para controlar surtos somente se a instituição ou hospital de longa permanência for destinado para pessoas com  condições e fatores de risco para complicações (item 1.2.3) . Neste caso, Indica-se:
  • Em surto suspeito ou confirmado de influenza nesses ambientes, é recomendado o uso de quimioprofilaxia antiviral para todos os expostos residentes ou internados, independentemente da situação vacinal. Para trabalhadores e profissionais de saúde, é recomendado somente para os não vacinados ou vacinados há menos de duas semanas;
     
  • É recomendável a quimioprofilaxia com antiviral na instituição por no mínimoduas semanas e até pelo menos sete dias após a identificação do último caso.
     
6.2 POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO – QUIMIOPROFILAXIA

 
Observação: A indicação de Zanamivir somente está autorizada em casos de impossibilidade clínica da manutenção do uso do fosfato de oseltamivir (Tamiflu®).
 
       7.  VIGILÂNCIA E CONTROLE
O controle da influenza requer uma vigilância qualificada, que seja capaz de orientar de forma técnica e permanente os responsáveis quanto à decisão e à execução de ações de controle.


7.1 CONDUTAS FRENTE A SURTOS/EVENTOS
A influenza pode se disseminar rapidamente entre as populações, especialmente as que vivem em ambientes restritos ou fechados, podendo causar morbidade considerável e interrupção das atividades diárias. Por isso, é importante que, mediante situações de surto ou epidemia, sejam adotadas medidas especificas para interrupção.
7.1.1 Recomendações para instituições fechadas e hospitaisdelonga permanência
- Vacinar anualmente todos os residentes e funcionários;
- Realizar coleta de amostra para diagnóstico de influenza em caso suspeito, até que se tenham no mínimo dois casos confirmados;
- Realizar busca ativa diária até pelo menos uma semana após a identificação do último caso;
- Realizar quimioprofilaxia conforme indicado (item 6.1);
- Implementar medidas de prevenção – precaução padrão e precaução de gotículas – para todos os residentes e internados com suspeita ou confirmação de influenza por sete dias após o início dos sintomas ou até por 24 horas após o desaparecimento da febre e sintomas respiratórios;
- Isolamento em quarto privativo ou, quando não disponível, isolamento de coorte (pessoas com sintomas compatíveis);
- Evitar visitas. Caso ocorram, usar EPI de acordo com a situação (item5.1).
Outras medidas incluem:
- Residentes sintomáticos devem ser mantidos, na medida do possível, em seus quartos. Se circularem, usar máscara cirúrgica;
- Limitar aglomeração, considerando a possibilidade de servir refeição no quarto;
- Restringir movimentação dos profissionais que atuam em áreas onde há doentes para áreas não atingidas pelo surto;
- Evitar novas admissões ou transferência de sintomáticos.
 7.1.2 Recomendações para escolas
- Não há indicação de quimioprofilaxia para comunidade escolar, exceto nas indicações citadas (item 6.1), devendo somente receber quimioprofilaxia individual pessoas consideradas com condições e fator de risco para complicações por influenza (item 1.2.3);
-  Alunos, professores e demais funcionários que adoecerem devem permanecer em casa até sete dias após o início dos sintomas;
- Não está indicada a suspensão de aulas e outras atividades para controle de surto de influenza como medida de prevenção e controle de infecção.
- Devem ser adotadas as seguintes medidas preventivas:
- Cobrir o nariz e a boca com lenço, ao tossir ou espirrar e descartar o lenço no lixo após uso;
- Lavar as mãos com água e sabão após tossir ou espirrar;
- No caso de não haver disponibilidade de água e sabão, usar álcool gel;
- Evitar tocar olhos, nariz ou boca;
- Evitar contato próximo com pessoas doentes;
- Proceder à limpeza e à desinfecção de mobiliário e banheiros.
 
7.1.3  Recomendações para população privada de liberdade
- Vacinar anualmente a população privada de liberdade (carcerária);
- Não há indicação de quimioprofilaxia para a população carcerária em caso de surto, por esta não se tratar de população de risco de complicação para influenza. Deve ser feita a quimioprofilaxia somente para pessoas expostas, consideradas com condição ou fator de risco para complicações;
- O caso suspeito ou confirmado deverá ser mantido em cela individual;
- Evitar trânsito de profissionais entre alas com e sem doentes;
- Realizar coleta de amostra para diagnóstico de influenza em caso suspeito até que haja no mínimo dois casos confirmados;
- Realizar busca ativa diária até pelo menos uma semana após a identificação do último caso;
- Devem ser orientados à prática das seguintes medidas preventivas:
  • Cobrir o nariz e a boca com lenço, ao tossir ou espirrar e descartar o lenço no lixo após uso;
  • Lavar as mãos com água e sabão após tossir ou espirrar;
  • No caso de não haver disponibilidade de água e sabão, usar álcool gel;
  • Evitar tocar olhos, nariz ou boca

7.2 NOTIFICAÇÕES
- Todo o caso de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) hospitalizado deve ser notificado (Sinan influenza Web);
- Nos casos de surtos, a vigilância epidemiológica local deverá ser prontamente notificada/informada;
- O Brasil possui uma rede de unidades sentinelas para vigilância da influenza, distribuídas em serviços de saúde, em todas as Unidades Federadas do país, que monitoram a circulação do vírus influenza, através de casos de Síndrome Gripal (SG) e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).

REFERÊNCIAS:
Centers for Diseases Control and Prevention. CDC Recommendations for the Amount of Time Persons with Influenza-Like Illness Should be Away from Others. Disponível em: http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidance/exclusion.htm
Centers for Diseases Control and Prevention. Prevention Strategies for Seasonal Influenza in Healthcare Settings. Disponível em : http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/healthcaresettings.htm.
Centers for Diseases Control and Prevention.Antiviral Agents for the Treatment and Chemoprophylaxis of Influenza Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Recommendations andReports / Vol. 60 / No. 1 January 21, 2011 Disponível em: www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6001.pdf
Organização Mundial da Saúde. WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1) 2009 and other Influenza Viruses – Revised February 2010. Disponível em:
ROCHE- Empresa Produtos Roche Químicos e Farmacêuticos S.A. Tamiflu, bula. Disponível em: http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM[32345-1-0].PDF.
AmericanAcademyof Pediatrics.Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2012-2013,Published online September 10, 2012. Disponível em: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2012/09/04/peds.2012-2308.full.pdf+html
ANVISA - Agencia Nacional de Vigilância Sanitária- Bulário Eletrônico -Relenza Glaxosmithkline Brasil Ltda) Disponível em:http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM[31643-2-0].PDF
ANVISA - Agencia Nacional de Vigilância Sanitária- Regulamento Técnico para o Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (Resolução Nº 306, de 7 de dezembro de 2004)Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2004/res0306_07_12_2004.html
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica – 7. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009. 816 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_vigilancia_epidemio_2010_web.pdf
Tanaka T, Nakajima K, Murashima A et al.Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A (H1N1) in pregnant and breastfeeding women. CMAJ, 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Informe técnico da Campanha Nacional contra influenza 2013, Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Imunizações. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/informe_tecnico_campanha_influenza_2013_svs_pni.pdf

 FONTE: Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/index.cfm?portal=pagina.visualizarTexto&codConteudo=10408&codModuloArea=783&chamada=protocolo-de-tratamento-de-influenza-_-2013 acesso em 18/06/2013

Acesse aqui a versão do Protocolo de Tratamento de Influenza - 2013 em PDF


Fonte imagem: google imagens

Atualização das medidas de controle: Sarampo/Rubéola

Atualização das medidas de controle:  Sarampo/Rubéola Estado de São Paulo, junho/2011.




Sarampo











Documento elaborado e atualizado pela equipe técnica da Divisão de Doenças  de Transmissão Respiratória/CVE e colaboração da Divisão de Imunização/CVE, Estado de São Paulo, Brasil, junho/2011.

O sarampo e a rubéola possuem vigilância integrada desde 1999,  tornando oportuna a detecção de casos e surtos e a efetivação adequada das medidas de controle.
A circulação endêmica do vírus do sarampo foi interrompida no Brasil e no  Estado de São Paulo em 2000 e grandes progressos foram alcançados no  controle da Rubéola/Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) em nosso meio, após a campanha da rubéola em 2008.
No entanto, permanece o risco de indivíduos suscetíveis contraírem  sarampo ou rubéola, uma vez que estes vírus permanecem circulando em várias regiões do mundo, onde o controle destas doenças ainda não foi
estabelecido.
A vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (SCR), é a única forma de  prevenir a ocorrência destas doenças na população.
A definição de caso suspeito de sarampo é:
“Todo paciente que, independente da idade e da situação vacinal,  apresentar febre e exantema maculopapular, acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite; ou todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de
contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior” (1).
A definição de caso suspeito de rubéola é:
“Todo paciente que apresente febre e exantema maculopapular, acompanhado de linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical,  independente da idade e situação vacinal; ou todo indivíduo suspeito com
história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior”(1).

Na detecção de casos suspeitos de sarampo ou rubéola, as  Secretarias Municipais de Saúde devem:
• proceder a notificação imediata em até 24h à Secretaria de Estado da Saúde;
• proceder a coleta de espécimes clínicos (sangue, secreção nasofaríngea e  urina) para a realização do diagnóstico laboratorial;
• adotar prontamente as medidas de controle: bloqueio vacinal seletivo: deve abranger as pessoas do mesmo domicíliodo caso suspeito, vizinhos próximos, creches, ou quando for o caso, as pessoas da mesma sala de aula, do mesmo quarto de alojamento ou da sala de trabalho, etc.;
Operação limpeza: ampliação do bloqueio vacinal na presença de sorologia  reagente para sarampo ou rubéola. A operação limpeza implica na busca  exaustiva de todos os suscetíveis, mediante a vacinação casa a casa, incluindo os domicílios e os estabelecimentos coletivos, como por exemplo, escolas, creches, orfanatos, canteiros de obras, etc. Ela abrange: os locais freqüentados habitualmente pelo caso com sorologia reagente: todo quarteirão, área residencial ou bairro se necessário; toda a escola, creche,
cursinhos, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos freqüentados pelo caso; e todo município, quando indicado.
• orientar isolamento social: deve ser reforçada a orientação para que o paciente com os sinais e sintomas fique em casa até o desaparecimento do exantema, reduzindo ao mínimo o número de visitantes (1).

Medidas de Controle

1. VACINAÇÃO DE ROTINA (2)
É importante que o esquema vacinal esteja completo e serão  consideradas doses válidas, apenas as doses registradas na caderneta de vacinação. De acordo com o calendário vacinal do Programa Estadual de
Imunização, a vacina contra o sarampo, caxumba e rubéola (SCR) é aplicada nas seguintes idades:

 Crianças entre 1 ano e 6 anos de idade:
A primeira dose da vacina SCR deve ser aplicada aos doze meses de vida, e a segunda entre quatro a seis anos de idade.

 Crianças a partir de 7 anos e adolescentes até 19 anos:
Todas as pessoas entre 1 e 19 anos de idade, devem ter duas doses davacina SCR. Caso a pessoa apresente documentação com esquema de vacinação incompleto, é suficiente completar o esquema já iniciado.
Para indivíduos sem comprovação de vacinação anterior, aplicar uma dose da vacina SCR na visita ao posto de vacinação e uma segunda dose 2 meses após (intervalo mínimo de 30 dias).

 Adultos entre 20 e 50 anos:
Adultos nascidos a partir de 1960, entre 20 e 50 anos de idade, devem ter pelo menos uma dose da vacina, independente de história pregressa da doença. Caso a pessoa não apresente comprovação de vacina anterior, aplicar uma dose da vacina tríplice viral na visita ao posto de vacinação. Nesse momento não há necessidade de vacinar pessoas com mais de 50 anos de idade, pois a maioria já teve a doença. As mulheres vacinadas deverão evitar a gravidez por pelo menos um mês após a vacinação.

2. VACINAÇÃO DE GRUPOS DE RISCO
Vacinar todas as pessoas pertencentes aos grupos abaixo discriminados, de maneira seletiva:
1 - profissionais do setor da saúde e da educação;
2- população institucionalizada;
3 - estudantes;
4 - trabalhadores da construção civil e do setor de turismo (turistas, agentes de viagens, guias turísticos, taxistas, funcionários dos hotéis e profissionais do sexo, etc.);
5- viajantes;
6 - pessoas nascidas a partir de 1960;
7- mulheres puérperas e pós abortamento.
Atenção: esta vacina não é recomendada para as gestantes, pessoas imunodeprimidas e crianças menores de seis meses.

3. VACINAÇÃO DE BLOQUEIO – caso suspeito de Sarampo ou Rubéola
Quando possível, realizar as ações de bloqueio até 72 horas após o contato. Considerando que nem sempre é possível estabelecer com precisão quando ocorreu a exposição, a vacina deve ser administrada, ainda que tenha ultrapassado o prazo de 72 horas.

 Crianças entre 6 e 11 meses de idade:
Aplicar a vacina SCR. Esta dose não será considerada válida para o esquema de rotina. A criança deverá receber novamente a vacina tríplice viral aos 12 meses e entre 4 a 6 anos de idade. Observar o intervalo mínimo de 30 dias para a revacinação.
 Crianças de 12 meses a 6 anos 11 meses e 29 dias:
- crianças sem nenhuma dose de tríplice viral deverão ser vacinadas no bloqueio (considerar como 1ª dose) e agendar a segunda dose entre 4 a 6 anos de idade.
- crianças com uma dose da vacina tríplice viral deverão ser vacinadas no bloqueio e esta dose será considerada a segunda dose da vacina SCR, desde que tenha intervalo de no mínimo 30 dias da primeira dose. Nesta situação não será necessário agendar a dose aos 4 ou 6 anos de idade.
Obs: durante as ações de bloqueio caso a pessoa tenha recebido alguma dose
da vacina SCR há menos de 30 dias, não haverá necessidade de receber a
vacina durante o bloqueio.
- crianças com duas doses da vacina tríplice viral, não necessitarão ser vacinadas no bloqueio.
 Crianças a partir de 7 anos e adolescentes até 19 anos de idade:
- todos os contatos nessa faixa etária, que não tiverem pelo menos duas doses da vacina SCR com intervalo mínimo de 30 dias, deverão ser vacinados.
 Adultos nascidos a partir de 1960:
- adultos nascidos a partir de 1960, entre 20 e 50 anos, devem ter uma dose da vacina, independente de história pregressa da doença. Nesse momento não há necessidade de vacinar pessoas com mais de 50 anos de idade, pois a maioria já teve a doença. As mulheres vacinadas deverão evitar a gravidez por pelo menos um mês após a vacinação.

4. RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS
Para a as pessoas imunodeprimidas, gestantes e crianças menores de seis meses, recomenda-se utilizar a imunoglobulina hiperimune.
A imunização passiva com o uso de imunoglobulina deve ser considerada, se a vacinação for contraindicada para a pessoa suscetível exposta a infecçãoaté seis dias:
 a dose recomendada é de 0,25 mL/kg de peso, via intramuscular, em dose única.
 para pacientes imunodeprimidos e infectados pelo HIV: dose de 0,5 mL/kg de peso (dose máxima de 15 mL), por via intramuscular, o mais precoce possível, após a exposição.
Pode-se dispensar a aplicação a pacientes que façam uso rotineiro de imunoglobulina endovenosa (100 a 400 mg/kg de peso), se a última dose tiver sido aplicada dentro de três semanas antes da exposição.
Observação: pacientes que fizeram uso da imunoglobulina devem ter intervalopara utilização da vacina SCR de 5 meses, se a dose utilizada foi de 0,25
mL/kg de peso e de seis meses se foi utilizado 0,5 mL/kg de peso(imunodeprimidos) (3).

Gestantes
As gestantes vacinadas anteriormente devem ser consideradas imunes.

As não vacinadas, independente da idade gestacional, não devem ser vacinadas, e receberão imunoglobulina, na dose de 0,25 mL/kg de peso (dose máxima de 15 mL), o mais precoce possível, até seis dias após a exposição.
Convém ressaltar que o emprego da imunoglobulina hiperimune em geral, na dose de 0,55 mL/kg pode impedir as manifestações clínicas da rubéola, mas não evita a viremia e tampouco a embriopatia (3,4).

Referências
(1) Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Guia de
Vigilância Epidemiológica, 7ª. Ed., 2009 – Sarampo.
(2) Governo do Estado de São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde.
Coordenadoria de Controle de Doenças. Centro de Vigilância
Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”. Suplemento da Norma Técnica
do Programa de Imunização, 2011.
(3) American Academy of Pediatrics. Red Book, Report of Committee on
Infectious Diseases, Elk Grove Village, IL, 2009.
(4) Plotkin S; Reef SA. Rubella vaccine. In: Plotkin AS, Orestein WA, Offit P,
eds. Vaccines. Fourth ed. Philadelphia, PA:WA Saunders Co, 2008,
p735-71.
Junho/2011

Fonte: Disponível em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/resp/pdf/sararub11_medida_controle.pdf Acesso em 18/06/2013
Fonte Imagens: google imagens