Sabemos que Deus age em todas as coisas para o bem daqueles que o amam, dos que foram chamados de acordo com o seu propósito.
Romanos 8:28

terça-feira, 26 de junho de 2012

Toxoplasmose




Toxoplasmose


Toxoplasmose é a infecção causada pelo Toxoplasma gondii, um protozoário intracelular obrigatório. Disseminada nas regiões tropical e temperada e nos vários níveis socioeconômicos, é considerada uma das parasitoses mais freqüentes no homem e talvez nos animais homeotérmicos.
No Brasil, sua prevalência varia de 10% a 80%, dependendo da área estudada. O diagnóstico da toxoplasmose é baseado na detecção de anticorpos de diferentes classes de imunoglobulinas (IgG, IgM, IgA e IgE) anti-T. gondii. Apesar de a sorologia ser eficaz em 89,5% das grávidas, há inespecificidade quando se refere à confirmação da infecção no feto e/ou recém-nascido pela influência da imaturidade imunológica. O advento das técnicas automatizadas de diagnóstico sorológico trouxe a realidade de anticorpos residuais, levando a resultados duvidosos e/ou inconclusivos, tornando necessário o uso de métodos parasitológicos, entre os quais se destacam as técnicas de biologia molecular. Entretanto, é muito cedo para determinar uma técnica padrão-ouro diferente da sorologia, pois essa é atualmente a principal abordagem para estabelecer o diagnóstico precoce de toxoplasmose.

TOXOPLASMA GONDII E DOENÇA HUMANA
A infecção humana pelo Toxoplasma gondii (T. gondii), em sua forma adquirida em pacientes imunocompetentes, é geralmente auto-limitada e assintomática, passando clinicamente despercebida ou ocasionando uma síndrome semelhante à mononucleose.
Em algumas situações, a toxoplasmose adquirida ocasiona lesões oculares, revestindo-se de um caráter mais preocupante.
Duas formas da doença, entretanto, apresentam alta morbidade, suscitando grandes esforços em sua prevenção e tratamento:
·                     a toxoplasmose nos imunodeprimidos, em geral conseqüente à reativação de uma infecção latente, que freqüentemente apresenta um quadro clínico grave, com encefalite, lesões oculares ou acometimento generalizado;
·                     a toxoplasmose congênita, que ocorre quando a mãe adquire a infecção durante a gestação, podendo causar grave acometimento fetal ou resultar em recém-nascidos assintomáticos, mas ainda com risco de seqüelas tardias.
A toxoplasmose é uma doença ainda hoje negligenciada havendo a necessidade de criação de ações direcionadas à prevenção e controle a curto, médio e longo prazo como programas de educação e saúde pública e a garantia de acesso da comunidade ao diagnóstico e tratamento. É importante ressaltar que nem todas as unidades de saúde estão estruturadas para receber os agravos decorrentes da transmissão congênita, onde existe também o problema da não qualificação de profissionais, mostrando que essa infelizmente é uma doença que está longe de ser extinta do cenário nacional.

Prevenção da toxoplasmose e profilaxia para os Seres Humanos


·                     Não ingerir carne, pratos tradicionais a base de carne ou embutidos frescais crus ou mal cozidos;
·                     cozinhar bem as carnes ( 60º C por 10 minutos);
·                     embutidos frescais, salgar com 2,5% de sal por 48 horas;
·                     lavar as mãos após manusear carnes cruas, contato com solo ou com fezes dos gatos;
·                     não beber leite de cabra, sem ferver ou pasteurizar;
·                     lavar bem as verduras;
·                     beber água filtrada ou fervida;
·                     mulheres em fase fértil: sorologia pré-nupcial e durante a gestação;
·                     educação sanitária.

Prevenção da toxoplasmose e profilaxia para com o meio ambiente


·                     Não alimentar gatos com produtos cárneos ou mal cozidos. Alimenta-los com alimentos secos ou enlatados;
·                     controle de moscas, baratas e outros animais que podem servir como hospedeiros do toxoplasma;
·                     evitar o contato com solo e areia que possam estar contaminados com fezes do gatos;
·                     limpar diariamente a caixa de areia dos gatos (o ideal é toda vez que renovar areia imergir a bandeja em água fervente ou utilizar bandeja descartável);
·                     lavar as mãos após manusear gatos e seus excrementos;
·                     utilizar luvas quando estiver trabalhando em jardins, principalmente mulheres grávidas;
·                     manter coberta as caixas de areia que crianças utilizam para brincar.


Prevenção e controle da toxoplasmose


A prevenção da doença assume importância fundamental, uma vez que as seqüelas são irreversíveis. Pode ser dividida em três categorias: primaria, secundaria e terciaria. A prevenção primaria caracteriza-se, basicamente, na identificação dos fatores de risco para toxoplasmose durante a gestação e fornecimento de orientações as gestantes soronegativas na primeira consulta pré-natal. Essas orientações, quando aplicadas no pré-natal, contribuem para a redução de 63% da primo infecção na gravidez.
A prevenção secundaria consiste em tentar evitar a transmissão transplacentaria do parasito por meio da adoção do diagnostico precoce da infecção na gestante e de seu tratamento antiparasitário. Um diagnostico sorológico realizado na mulher em idade reprodutiva, identificando as soronegativas como de risco para adquirirem a infecção na gestação, seleciona aquelas que necessitam de vigilância pré-natal quanto a possibilidade de infecção aguda pelo Toxoplasma gondii.
A prevenção terciária inclui o diagnóstico da infecção no feto ou no recém-nascido e a instituição precoce de tratamento de modo a minorar as repercussões clínicas da doença. As técnicas de diagnóstico pré-natal da toxoplasmose incluem a ecografia, a qual apenas é sensível em caso de doença grave, a amniocentese com pesquisa do Toxoplasma gondii por PCR (polymerase chain reaction), a cordocentese e a colheita de sangue fetal para realização do estudo sorológico.
Evitar o uso de produtos animais crus ou mal cozidos (caprinos e bovinos); eliminar as fezes dos gatos infectados em lixo seguro; proteger as caixas de areia, para que os gatos não utilizem; lavar as mãos após manipular carne crua ou terra contaminada; evitar contatos de grávidas com gatos.
Uma vacina humana contra a infecção por Toxoplasmose gondii é muito desejável, porém, ainda longe da realidade. Até hoje somente a cepa viva atenuada S48 foi autorizada para uso em rebanho ovino, na Europa e na Nova Zelândia.
Algumas pesquisas têm sido realizadas com o intuito de induzir à proteção por Linfócito T (Th1) e por respostas humorais, com a esperança de mimetizar uma imunidade por toda a vida, que só é conseguida quando existe infecção natural.


Transmissão da toxoplasmose


A infecção pelo Toxoplasma gondii pode ocorrer por diferentes formas:
·                     Ingestão ou inalação acidental de fezes de gatos infectados. Pode acontecer ao levar as mãos à boca após jardinagem, limpar a areia de um gato ou tocar algo que entrou em contacto com as fezes contaminadas.
·                     Ingestão de carne mal cozinhada ou crua; levar as mãos à boca após manuseamento de carne pouco ou não cozinhada.
·                     Ingestão de água contaminada.
·                     Contaminação de alimentos através de utensílios, tábuas de cozinha ou outros alimentos que tenham estado em contacto com carne crua.
·                     Raramente, por transplante de órgão infectado ou por transfusão sanguínea.
Os alimentos podem também ser contaminados por moscas que tenham pousado em alimentos ou objectos contaminados pelo parasita.

Sintomas da toxoplasmose


Os sintomas desta doença são variáveis:
·                     A maioria dos indivíduos infectadas são assintomáticas.
·                     Algumas pessoas tem sintomas semelhantes a uma gripe, com aumento dos gânglios linfáticos e dores musculares que podem durar cerca de um mês.
·                     Manifestações de doença severa incluem lesões cerebrais e oculares, sendo mais comuns em indivíduos imunocomprometidos.
·                     A maioria das crianças infectadas no decurso da gravidez não apresentam sintomas aquando do nascimento, podendo desenvolvê-los posteriormente.
·                     Uma pequena percentagem de recém-nascidos apresenta lesões cerebrais ou oculares graves à nascença.
·                     A infecção durante a gravidez pode ainda conduzir a aborto espontâneo ou morte in utero.
A toxoplasmose apresenta um período de incubação de 10 a 23 dias após a ingestão de carne contaminada, sendo este período e 5 a 20 dias nos casos de inalação ou ingestão de partículas de fezes contaminadas.

Como saber se está infectado com toxoplasmose


Se houver suspeita de infecção, peça ao seu médico para o confirmar, uma pesquisa de anticorpos contra o parasita no sangue permitem saber se há ou houve infecção pelo Toxoplasma gondii.
Mulheres que pretendam engravidar poderão fazer o teste. Se for positivo e se concluir que se trata de uma infecção passada, significa que o feto muito dificilmente será infectado. Alguns especialistas sugerem um período de 6 meses entre uma infecção recente e a gravidez.
Se o teste for negativo, é necessário tomar precauções para evitar a infecção.

Ciclo evolutivo da toxoplasmose


O protozoário Toxoplasma gondii possui ciclo evolutivo heteroxênico. Como hospedeiros definitivos estão os gatos domésticos e silvestres, onde ocorre a reprodução sexuada. Já as aves e mamíferos, inclusive o homem, atuam como hospedeiros intermediários, sendo sede da reprodução por endodiogenia.
Os gatos, devido a seus hábitos de carnivorismo envolvendo aves e ratos, entram em contato com o toxoplasma encistado nos tecidos desses animais. Após uma infecção aguda no gato, os oocistos são liberados pelas fezes durante alguns poucos dias após a infecção inicial, no entanto em grandes quantidades. O oocisto, após sua maturação, é resistente a mudanças climáticas e também desinfetantes comuns, permanecendo viável por muitos meses e até anos no solo.
No hospedeiro intermediário, a contaminação ocorre por ingestão de oocistos esporulados das fezes dos gatos. Quando os oocistos chegam ao intestino, liberam 8 esporozoítos cada um. Estes possuem complexo apical que favorece a perfuração da parede intestinal e o parasitismo de células do sistema fagocitário mononuclear do sangue. Dentro destas células formam-se os taquizoítos, que se reproduzem rapidamente por endodiogenia. Não há fusão do lisossomo com o fagossomo. As células se rompem e os taquizoítos invadem outras células. Essa fase é chamada aguda ou proliferativa. Para fugir da resposta imune, os parasitas, agora chamados de bradizoítos, invadem outros tecidos podendo formar pseudocistos dentro de células como miócitos, neurônios, pneumatócitos I e células da retina. Surge uma membrana cística que protege os parasitas de anticorpos, podendo permanecer por vários anos na forma crônica assintomática – fase de latência. Se houver queda na imunidade, pode haver reagudização da doença, com invasão do sistema nervoso central (encefalite).

Sinais e Sintomas da toxoplasmose


Na fase aguda inicial, os sintomas são bem inespecíficos, isto é, é difícil o diagnóstico da doença apenas pela clínica: febre, letargia, indisposição, podendo ter mialgias.
As formas clínicas são primariamente dividas da seguinte formas:
·                     Pós-natal ou adquirida:
1.                 assintomática (imunocompetentes em 80 a 90% dos casos, podendo ser recidiva em situações de imunodepressão);
2.                 sintomática (10 a 20% dos imunocompetentes e na maioria dos imunocomprometidos, gerando sintomas severos já na fase aguda da doença):
- linfadenopatia, mialgia, febre, fadiga, retinocoroidite (dor, fotofobia, visão turva), “massas volantes”.
- Manifestações neurológicas: cefaléia, paralisia, convulsões e etc. (na toxoplasmose cerebral).
- Pode ocorrer acometimento de vários órgãos numa situação generalizada.
·                      Pré-natal ou Congênita: toxoplasmose congênita pode ser grave dependendo do período da gravidez em que a mãe for afetada:
- 1º trimestre: período em que a passagem da mãe para o feto é mais difícil, mas que tem conseqüências mais severas, geralmente aborto; 
- 2º trimestre: retinite, eplepsia, retardo mental e motor. EM casos graves, recém-nato pode apresentar a chamada Tétrade de Sabin (alterações do volume craniano, calcificações cerebrais, retardo mental e coriorretinite);
- 3º trimestre: período de mais fácil transmissão da doença via barreira útero-placentária, mas que possui conseqüências menos severas para o recém-nato, podendo apresentar a doença anos mais tarde (retinocoroidite). 

 A criança ainda pode ter outras manifestações, como esplenomegalia e hepatomegalia.

Obs.1: existe uma diferença de sintomas entre pacientes imunocomprometidos e imunocompetentes. Os imunocompetentes geralmente não apresentam sintomas, podendo apresentar manifestações tardias em situações de imunodepressão (toxoplasmose de reativação). Os imunocomprometidos, como HIV-soropositivos ou transplantados, podem desenvolver sinais mais severos da doença, comprometendo, pulmões, cérebor, coração, fígado, músculos, intestinos e a circulação.

Obs.2: na ocasião de um transplante, são necessários pacientes soropositivos para toxoplasmose no caso de TMO e soronegativos no caso de órgãos maciços.

Periodo de incubação e Periodo de transmissibilidade da toxoplasmose


O periodo de incubação da toxoplasmose varia de 10 a 23 dias, quando a fonte é a ingestão de carne. De 5 a 20 dias quando se relaciona com o contato com animais.  
Não se transmite diretamente de uma pessoa a outra, com exceção das infecções intra-uterina. Os oocistos expulsos por felídeos esporulam e se tornam infectantes depois de um a cinco dias, e podem conservar esta condição durante um ano. 

O que é a toxoplasmose


A toxoplasmose é uma zoonose cosmopolita, causada por protozoário. Apresenta quadro clínico variado, desde infecção assintomática a manifestações sistêmicas extremamente graves. Do ponto de vista prático, é importante fazer uma distinção entre as manifestações da doença, quais sejam:

Toxoplasmose febril aguda
Na maioria das vezes a infecção inicial é assintomática. Porém, em muitos casos, a infecção pode generalizar-se e ser acompanhada de exantema. As vezes, sintomas de acometimento pulmonar, miocárdico, hepático ou cerebral são evidentes. As lesões resultam da proliferação rápida dos organismos nas células hospedeiras e, quando há manifestações clínicas, essas têm evolução benigna. Há casos em que ocorrem pneumonia difusa, miocardite, miosite, hepatite, encefalite e exantema máculo-papular.

Linfadenite toxoplásmica
Geralmente, o quadro se caracteriza por linfadenopatia localizada, especialmente em mulheres e, em geral, envolvendo os nódulos linfáticos cervicais posteriores ou, mais raramente, linfadenopatia generalizada. Este quadro é capaz de persistir por uma semana ou um mês e pode assemelhar-se à mononucleose infecciosa acompanhada por linfócitos atípicos no sangue periférico. A linfadenite regional pode estar relacionada à porta de entrada, durante a síndrome febril aguda.

Toxoplasmose ocular
A coriorretinite é a lesão mais freqüentemente associada à toxoplasmose, e, em 30 a 60% dos pacientes com esta enfermidade, pode-se atribuir a etiologia ao toxoplasma. Dois tipos de lesões de retina podem ser observados -a) retinite aguda, com intensa inflamação; e b) retinite crônica com perda progressiva de visão, algumas vezes chegando à cegueira.

Toxoplasmose neonatal
Resulta da infecção intra-uterina, variando de assintomática à letal, dependendo da idade fetal e de fatores não conhecidos. Os achados comuns são prematuridade, baixo peso, coriorretinite pós-maturidade, estrabismo, icterícia e hepatomegalia. Se a infecção ocorreu no último trimestre da gravidez, o recém-nascido pode apresentar, principalmente, pneumonia, miocardite ou hepatite com icterícia, anemia, plaquetopenia, coriorretinite, ausência de ganho de peso ou pode permanecer assintomático. Se ocorreu no segundo trimestre, o bebê pode nascer prematuramente, mostrando sinais de encefalite com convulsões, pleocitose do líquor e calcificações cerebrais. Pode apresentar a Tétrade de Sabin: microcefalia com hidrocefalia, coriorretinite, retardo mental e calcificações intracranianas.

Toxoplasmose no paciente imunodeprimido
Os cistos do toxoplasma persistem por um período indefinido e qualquer imunossupressão significativa pode ser seguida por um recrudescimento da toxoplasmose. As lesões são focais e vistas com maior freqüência no cérebro e, menos freqüentemente, na retina, miocárdio e pulmões. As condições mais comumente associadas a essa forma são: aids, doença de Hodgkin e uso de imunossupressores.

Toxoplasmose e gravidez
Uma vez que a infecção da mãe é usualmente assintomática, geralmente não é detectada. Por isso, tem-se sugerido a realização de testes sorológicos na gestação, durante o acompanhamento pré-natal. Quando o diagnóstico é realizado deve ser instituída a quimioterapia adequada.

Toxoplasmose congênita


O feto pode ser acometido pelo Toxoplasma gondii durante a infecção aguda na mãe. A gravidade dessa condição está relacionada ao estágio da gravidez durante o qual a infecção ocorre. O risco de infecção fetal é maior nos últimos meses de gestação, mas a gravidade é maior na infecção fetal precoce, podendo culminar no aborto.
Se a infecção da mãe ocorrer no primeiro trimestre de gestação, de 10 a 20% de embriões são afetados, mas a maioria dos casos resulta, senão em aborto, em lesões irreversíveis, principalmente dos olhos e do sistema nervoso central (SNC).
A infecção no segundo trimestre de gestação acomete de 30 a 50% dos embriões, resultando em toxoplasmose aguda ou crônica, com possíveis manifestações tardias, e é passível de reagudização.
Já a infecção no terceiro trimestre, pode atingir de 60 a 80% dos fetos, que podem não apresentar a toxoplasmose ou serem assintomáticos (também passíveis de reagudização).
A transmissão é via placentária, e as alterações que ocorrem na placenta podem incluir focos de infiltrado inflamatório mononuclear, focos de necrose, fibrose concêntrica dos vasos. São encontrados cistos e pseudocistos nas áreas menos afetadas.
Se o feto for contaminado, a doença clínica pode se manifestar já a partir do nascimento ou nos primeiros anos de vida, com quadros que incluem retinite, epilepsia, retardo mental e motor. A infecção congênita grave, que ocorre em aproximadamente 3% dos casos, é caracterizada pela tétrade de Sabin: retinocoroidite, hidrocefalia, perturbações neurológicas e calcificações intracranianas.
As lesões dos diferentes órgãos do bebê seguem o mesmo padrão, mas dependem do local atingido. Essas lesões são representadas por necrose focal ou por infiltrado de mononucleares, e sua extensão depende da multiplicação parasitária.
No SNC, pode ocorrer:
·                     comprometimento vascular, com obliteração dos vasos e infartos;
·                     meningoencefalite, com nódulos microgliais multifocais e destruição de neurônios;
·                     comprometimento do sistema ventricular, com obstrução do aqueduto e acúmulo de líquor nos ventrículos laterais e no terceiro ventrículo.
·                     focos de calcificações, mais tardios.
Essas alterações se manisfestam por perturbações psicomotoras, convulsões, espasticidade, paralisias.
Nos olhos, a lesão é geralmente bilateral e grave, podendo resultar em microftalmia. As alterações em retina e coróide incluem edema, alterações vasculares, hemorragia, infiltração inflamatória.
Nos demais órgãos, pode haver cistos do parasito e focos esparsos de infiltrados inflamatórios e de necrose.
A sorologia em gestantes é de suma importância, pois pode identificar a fase da doença e determinar tratamento precoce para evitar danos ao feto. Vale lembrar que o achado sorológico de IgM alta sugere fase aguda e que esse sorotipo não atravessa a placenta, ao passo que altos níveis de IgG sugerem infecção pregressa e que esse sorotipo é capaz de atravessar a placenta. Sendo assim, mulheres com infecção crônica pelo T. gondii não contaminam seus filhos durante o desenvolvimento intra-uterino. Ressalta-se que a avidez de IgG aumenta com o tempo, e que quanto mais baixa, menor o tempo de infecção.

Tratamento da toxoplasmose no caso de infecção aguda em gestantes


O uso de espiramicina na dose de 3 g por dia reduz a incidência da infecção fetal em 60%. Se o diagnóstico pré-natal evidenciar infecção fetal, a gestante deve receber S+P mais ácido folínico, a fim de tratar o feto. Por ser um teratógeno potencial, a pirimetamina não deve ser 
administrada no primeiro trimestre. Em caso de necessidade, a sulfadiazina pode ser empregada isoladamente, mas sua eficácia assim não foi estudada.

Toxoplasmose na gravidez


A toxoplasmose na gravidez tem uma incidência elevada na Europa, aliás uma das mais elevadas no mundo, embora varie dentro de cada país. A transmissão materno-fetal do parasita só ocorre quando a infecção é adquirida pela primeira vez durante a gravidez. A taxa de transmissão vertical varia de acordo com a idade gestacional e o risco é maior durante o terceiro trimestre (de 5% às 12 semanas a 80% antes do parto). Contrariamente, a severidade da doença diminui com o aumento da idade gestacional (de 60% às 12 semanas a 5% antes do parto). A toxoplasmose congénita pode conduzir a uma grande variedade de manifestações, desde corioretinite ligeira, que pode estar presente vários anos após o nascimento, a abortamentos espontâneos, atraso mental, microcefalia, hidrocefalia e convulsões. Desde a introdução da vacina para a rubéola que a toxoplasmose é considerada a segunda infecção congénita mais comum a seguir ao citomegalovírus.

Toxoplasmose aguda


Toxoplasmose aguda em indivíduos imunocomprometido sem contato prévio com a agente ocorre em pacientes com AIDS ou sob intensa imunodepressão (transplantados, por exemplo)
A fase aguda é uma afecção generalizada que pode comprometer os pulmões, fígado, coração, músculos, cérebro, circulação e intestinos. O prognostico da doença é ruim e muitas vezes ela é diagnosticada apenas na autópsia. O quadro histopatológico se aproxima ao da toxoplasmose congênita generalizada.
Para prevenir a toxoplasmose aguda em transplantados é fundamental determinar o estado de infecção dos doadores, que no caso de órgãos maciços devem ser soronegativos e em transplante de medula óssea devem ser soropositivos, pois o novo sistema imunitário deve ser competente no controle da toxoplasmose. O uso de doadores de soro negativos em transplantes de medula óssea para receptor soro positivo leva a reativação dos cistos teciduais latentes. Assim, a toxoplasmose é diagnostico diferencial imperativo em transplantes, pela gravidade das lesões e possibilidades terapêuticas.

Tratamento da toxoplasmose


A necessidade e a duração do tratamento dependem das manifestações clinicas e do estado imunológico do paciente. A associação dos medicamentos sulfadiazina e pirimetamina é considerada o esquema de escolha, sendo sinérgica para os taquizoítos, embora não seja ativa contra os cistos teciduais. Uma dose de ataque de 200 mg de pirimetamina deve ser administrada por via oral dividida em duas doses no primeiro dia. Após isso, os pacientes devem receber entre 25 e 100 mg por dia por via oral. A dosagem depende da gravidade da doença e do estado imunológico do paciente. A sulfadiazina é administrada em uma dose de ataque de 75 mg/kg (até 4 g) por via oral; em seguida, 100 mg/kg (até 6 g) por dia divididos em duas doses. Outras sulfonamidas possuem menos atividade contra o T. gondii. O tratamento geralmente é continuado até 1 a 2 semanas após a resolução do quadro clínico, o que não vale para pacientes gravemente imunodeprimidos, como os com AIDS. Portanto, é importante um acompanhamento cuidadoso. Como a pirimetamina é um antagonista do ácido fólico, seu principal efeito colateral é a supressão da medula óssea. Pacientes em uso de pirimetamina devem receber de 5 a 20 mg/kg diários de ácido folínico (não ácido fólico) e devem ser submetidos a um hemograma completo duas vezes por semana. Pacientes em uso de sulfonamidas devem manter alto débito urinário para prevenir nefrotoxicidade induzida por cristais. Outros efeitos colaterais importantes das sulfonamidas são febre, exantema, leucopenia e hepatite. 
A quimioterapia tem caráter, sobretudo supressivo, agindo sobre os toxoplasmas em fase proliferativa (taquizoítos), mas deixando fora de alcance os bradizoítos protegidos pelas formações císticas. Por isso as principais indicações terapêuticas são para o tratamento de processos e lesões em atividade.

Diagnóstico da toxoplasmose


O diagnóstico laboratorial é essencial para controle, critérios de tratamento, confirmação etiológica e diagnóstico preciso da toxoplasmose.
O diagnóstico laboratorial pode ser realizado tanto pela demonstração direta (diagnóstico parasitológico), quanto por métodos indiretos (diagnóstico imunológico).

Diagnóstico parasitológico da toxoplasmose


A positividade é muito pequena. A pesquisa direta do T. gondii pode por pesquisa em sangue, líquor, saliva, escarro, medula óssea, cortes de placenta, infiltrados cutâneos, de manifestações exatemáticas do baço, do fígado, músculo e, especialmente, de gânglios linfáticos.
A semeadura do material infeccioso em cultura de tecidos (contendo embrião de galinha ou fibroblastos humanos) é uma forma de diagnóstico da protozoose. Por ser um parasito intracelular obrigatório o T. gondii não tem como ser cultivado em meios acelulares. Após quatro dias o material deve ser corado e observado ao microscópio. A presença de células infectadas ou toxoplasmas livres no meio indica positividade.
Quando amostras teciduais persistirem duvidosas, métodos imuno-histoquímicos, de pesquisa genômica do parasita (PCR) e análise ultra-estrutural realizada por microscopia eletrônica podem ser aplicados.

Diagnóstico sorológico da toxoplasmose


O diagnóstico sorológico se baseia principalmente na detecção de anticorpos específicos contra o parasito ,nas classes IgG,IgM e IgA de imunoglobulinas. A sorologia é a principal abordagem para estabelecer um diagnóstico de toxoplamose .A presença de anticorpos antitoxoplasma no curso da infecção permite a análise de perfis sorológicos,seja de infecção recente,em fase aguda ou de infecção antiga,em fase de latência ou crônica.
No sentido de determinar o momento da fase aguda,se  em  provável passado recente ou distante,é necessário mais de um único teste  sorológico.De inicio a pesquisa  de anticorpos específicos  para T.gondii nas classes IgG e IgM de imunoglobulinas dá as primeiras informações.Os Métodos mais utilizados para a pesquisa de anticorpos  IgG são ELISA, imunofluorescência (IFI) e hemaglutinação indireta (HAI). Para IgM é mais utilizado o  de imunocaptura de IgM por ELISA .
Estes testes permitem evidenciar que os anticorpos IgG surgem no soro geralmente durante a segunda semana pós-primo-infecção, atingem níveis máximos no primeiro ou no segundo mês,declinando daí em diante, mas permanecendo presentes em níveis baixos pelo resto da vida. Anticorpos  específicos IgM surgem mais precocemente,ainda na primeira semana pós-primo-infecção, atingem o pico no final do primeiro mês, desaparecendo em geral seis a dose meses após. Desta forma, um caso típico de toxoplasmose aguda pós-natal adquirida em passado distante, estando portanto o individuo na fase latente (crônica), teria anticorpos IgG específicos em níveis baixos e IgM específicos ausentes. Em contrapartida,uma toxoplasmose aguda recente ou atual se apresentaria com níveis elevados de anticorpos IgG, além da presença de anticorpos IgM.


Febre amarela



Sintomas
A febre amarela é uma doença infecciosa grave, causada por vírus e transmitida por vetores. Geralmente, quem contrai este vírus não chega a apresentar sintomas ou os mesmos são muito fracos. As primeiras manifestações da doença são repentinas: febre alta, calafrios, cansaço, dor de cabeça, dor muscular, náuseas e vômitos por cerca de três dias. A forma mais grave da doença é rara e costuma aparecer após um breve período de bem-estar (até dois dias), quando podem ocorrer insuficiências hepática e renal, icterícia (olhos e pele amarelados), manifestações hemorrágicas e cansaço intenso. A maioria dos infectados se recupera bem e adquire imunização permanente contra a febre amarela.
Transmissão
A febre amarela ocorre nas Américas do Sul e Central, além de em alguns países da África e é transmitida por mosquitos em áreas urbanas ou silvestres. Sua manifestação é idêntica em ambos os casos de transmissão, pois o vírus e a evolução clínica são os mesmos — a diferença está apenas nos transmissores. No ciclo silvestre, em áreas florestais, o vetor da febre amarela é principalmente o mosquitoHaemagogus. Já no meio urbano, a transmissão se dá através do mosquito Aedes aegypti (o mesmo da dengue). A infecção acontece quando uma pessoa que nunca tenha contraído a febre amarela ou tomado a vacina contra ela circula em áreas florestais e é picada por um mosquito infectado. Ao contrair a doença, a pessoa pode se tornar fonte de infecção para o Aedes aegypti no meio urbano. Além do homem, a infecção pelo vírus também pode acometer outros vertebrados. Os macacos podem desenvolver a febre amarela silvestre de forma inaparente, mas ter a quantidade de vírus suficiente para infectar mosquitos. Uma pessoa não transmite a doença diretamente para outra.

Prevenção
Como a transmissão urbana da febre amarela só é possível através da picada de mosquitos Aedes aegypti, a prevenção da doença deve ser feita evitando sua disseminação. Os mosquitos criam-se na água e proliferam-se dentro dos domicílios e suas adjacências. Qualquer recipiente como caixas d'água, latas e pneus contendo água limpa são ambientes ideais para que a fêmea do mosquito ponha seus ovos, de onde nascerão larvas que, após desenvolverem-se na água, se tornarão novos mosquitos. Portanto, deve-se evitar o acúmulo de água parada em recipientes destampados. Para eliminar o mosquito adulto, em caso de epidemia de dengue ou febre amarela, deve-se fazer a aplicação de inseticida através do "fumacê”. Além disso, devem ser tomadas medidas de proteção individual, como a vacinação contra a febre amarela, especialmente para aqueles que moram ou vão viajar para áreas com indícios da doença. Outras medidas preventivas são o uso de repelente de insetos, mosquiteiros e roupas que cubram todo o corpo.



SARAMPO









Sintomas do sarampo
O principais sintomas associados ao sarampo são:
·                     Tosse
·                     Febre
·                     Nariz escorrendo
·                     Olhos vermelhos, lacrimejantes
·                     Erupções que começam no rosto e se estendem pelo corpo
·                     Estes sintomas aparecem dentro de 8 a 12 dias após ter tido contato com alguém com sarampo.

Epidemiologia do Sarampo

Doença de distribuição universal, com variação sazonal;
Acomete ambos os sexos, independente da idade, desde que sejam suscetíveis;
A incidência, a evolução clínica e a letalidade são influenciadas pelas condições sócioeconômicas, estado nutricional e imunitário do paciente, bem como lugares com aglomeração.
Atualmente os países das Américas não apresentam casos autócnes de sarampo, embora o vírus circule em praticamente todos os outros continentes.

Transmissão do sarampo

É transmitido diretamente de pessoa a pessoa, através das secreções nasofaríngeas, expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar. Essa forma de transmissão é responsável pela elevada contagiosidade da doença. Tem sido descrito, também, o contágio por dispersão de gotículas com partículas virais no ar, em ambientes fechados como, por exemplo: escolas, creches e clínicas.

Período de incubação e de trasmissibilidade do sarampo

O periodo de incubação é geralmente de 10 dias (variando de 7 a 18 dias), desde a data da exposição até o aparecimento da febre, e cerca de 14 dias até o início do exantema.
O Período de transmissibilidade é de 4 a 6 dias antes do aparecimento do exantema, até 4 dias após. O período de maior transmissibilidade ocorre 2 dias antes e 2 dias após o início do exantema. O vírus vacinal não é transmissível.

Manifestações clínicas do sarampo

O Sarampo caracteriza-se por febre alta, acima de 38,5°C, exantema máculo-papular generalizado, tosse, coriza, conjuntivite e manchas de Koplik (pequenos pontos brancos que aparecem na mucosa bucal, antecedendo ao exantema). Didaticamente as manifestações clínicas do sarampo são divididas em três períodos:
·                     Período de infecção – dura cerca de 7 dias, iniciando com período prodrômico, onde surge febre, acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e fotofobia. Do 2° ao 4° dias desse período, surge o exantema, quando se acentuam os sintomas iniciais, o paciente fica prostrado e aparecem as lesões características do sarampo: exantema cutâneo máculo-papular de coloração vermelha, iniciado na região retroauricular.
·                     Remissão – caracteriza-se pela diminuição dos sintomas, declínio da febre. O exantema torna-se escurecido e, em alguns casos, surge descamação fina, lembrando farinha, daí o nome de furfurácea.
·                     Período toxêmico – o sarampo é uma doença que compromete a resistência do hospedeiro, facilitando a ocorrência de superinfecção viral ou bacteriana. Por isso, são frequentes as complicações, principalmente nas crianças até os 2 anos de idade, em especial as desnutridas, e adultos jovens.
A ocorrência de febre, por mais de 3 dias, após o aparecimento do exantema, é um sinal de alerta, indicando o aparecimento de complicações. As mais comuns são, infecções respiratórias, otites; doenças diarreicas; e, neurológicas.
É durante o período exantemático que, geralmente, se instalam as complicações sistêmicas, embora a encefalite possa aparecer após o 20° dia.

Prevenção do sarampo

A suscetibilidade ao vírus do sarampo é geral e a única forma de prevenção é a vacinação. Apenas os lactentes cujas mães já tiveram sarampo ou foram vacinadas possuem, temporariamente, anticorpos transmitidos pela placenta, que conferem imunidade geralmente ao longo do primeiro ano de vida (o que pode interferir na resposta à vacinação). Com o reforço das estratégias de vacinação, vigilância e demais medidas de controle que vêm sendo implementadas em todo o continente americano desde o final dos anos 90, o Brasil e os demais países das Américas vêm conseguindo manter suas populações livres da doença. Atualmente, há o registro de casos importados que, se não forem adequadamente controlados, podem resultar em surtos e epidemias. Os principais grupos de risco são as pessoas de seis meses a 39 anos de idade. Dentre os adultos, os trabalhadores de portos e aeroportos, hotelaria e profissionais do sexo apresentam maiores chances de contrair sarampo, devido à maior exposição a indivíduos de outros países que não adotam a mesma política intensiva de controle da doença. As crianças devem tomar duas doses da vacina combinada contra rubéola, sarampo e caxumba (tríplice viral): a primeira, com um ano de idade; a segunda dose, entre quatro e seis anos. Os adolescentes, adultos (homens e mulheres) e, principalmente, no contexto atual do risco de importação de casos, os pertencentes ao grupo de risco, também devem tomar a vacina tríplice viral ou dupla viral (contra tétano e difteria).



Tratamento sintomático do sarampo

Antitérmicos, hidratação oral, terapia nutricional, incentivo ao aleitamento materno, higiene adequada dos olhos, pele e vias aéreas superiores.
Suplementação de Vitamina A em populações onde há deficiência desta.
As complicações bacterianas são tratadas especificamente, de preferência com identificação do agente.

Sinais e evolução do sarampo

A evolução da doença apresenta três períodos bem definidos:
1.                 período catarral: com duração de 6 diasde febre, tosse com catarro, corrimento do nariz e dor nos olhos, conjuntivite, fotofobia pequenas ínguas no pescoço, dores na barriga e pequenas manchas brancas na região interna da bochecha (sinal de Koplik);
2.                 período exantemático: pintinhas vermelhas (fig 2) na pele, da cabeça aos pés, por cinco a seis dias;
3.                  período de descamação: as manchas tornam-se escuras e surge uma descamação fina, lembrando farinha.

Doenças que se podem confundir com o sarampo

AS DOENÇAS QUE PODEM CONFUNDIR-SE COM O SARAMPO SÃO:

Rubéola: manchas róseas e discretas no corpo, sem descamação, mais exuberantes no 2º dia, desaparecendo até o 6º dia, com ínguas, principalmente atrás das orelhas, sinal que mais caracteriza a doença.
Exantema Súbito: manchas parecidas com a rubéola, sem descamação, que podem durar algumas horas, acometendo especialmente crianças menores de 5 anos, com febre alta por 3 a 4 dias, irritabilidade e até convulsões.
Dengue: manchas róseas com erupção máculo-papular generalizada, de início súbito, com febre e dores de cabeça intensa, muscular, articular, abdominal difusa e ao redor dos olhos.
Enteroviroses e Ricketioses: manchas róseas do tipo máculo-papular, acometendo as regiões palmares (mãos) e plantares (pés), sem descamação e apresentando 3 a 4 dias de febre, mais freqüente em crianças de pouca idade.

Contra-indicações á vacina contra o sarampo

Existem algumas contra-indicações à vacina contra o sarampo, nomeadamente:
·                     Imunodeficiência congênita ou adquirida (com exceção das pessoas HIV positivas).
·                     Imunodeficiência por neoplasia maligna, sob tratamento com imunodepressores.
·                     Gravidez.
·                     História de reação anafilática à ingestão de ovo.
·                     Uso de imunoglobulina, sangue total ou plasma nos últimos 3 meses antes da vacinação.

Quadro clínico do sarampo

Após o período de incubação (inicia-se após a entrada do vírus através da mucosa respiratória ou conjuntival) que varia de 10 a 14 dias, tem início o período prodrômico, caracterizado por febre alta a moderada, anorexia, conjuntivite com lacrimejamento e fotofobia, diarréia e sintomas de infecção do trato respiratório alto com tosse seca, coriza e hiperemia da mucosa oral. Dois dias antes do início do rash, surge na mucosa jugal próximo aos molares um sinal considerado patognomônico da doença chamado de Koplik. Caracteriza-se por lesões puntiformes branco-azuladas com base eritematosa e que desaparece 24 a 48 horas após o exantema.
Por volta do quarto dia dos pródromos surge o exantema morbiliforme caracterizado por lesões maculopapulares eritematosas iniciado na face, região retroauricular e pescoço, com progressão céfalo-caudal, atingindo os membros inferiores em 72 horas ( raramente compromete palmas e plantas). O rash geralmente deixa áreas de pele sã entre uma lesão e outra, podendo confluir principalmente na face e pescoço. O exantema também regride de forma descendente e apresenta-se após o terceiro dia com tonalidade castanho-acinzentada e descamação fina. O quadro febril e as manifestações catarrais evoluem para melhora conjuntamente com a resolução do exantema (dura geralmente seis a sete dias) e o último sintoma a desaparecer é a tosse produtiva.
A presença de febre mantida ou o retorno da mesma após o final do exantema (no período descamativo) implica em complicações geralmente por superinfecções bacterianas, tais como: pneumonia, gastroenterite, otite média, conjuntivite, sinusite e piodermite. As complicações decorrentes do próprio vírus ocorrem mais durante o período prodrômico e no início do exantema, dentre elas destacam-se: pneumonite intersticial, encefalite, laringite obstrutiva, miocardite, estomatite, lesões oculares (ceratites, iridociclites, úlceras de córneas), diarréia.

Recomendações para prevenir o sarampo

Sugerimos algumas Recomendações para prevenir o sarampo:
·                     Não se descuide do programa de vacinação de seus filhos. A vacina contra o sarampo é a melhor forma de evitar a doença que pode ser grave, especialmente se elas estiverem debilitadas;
·                     Procure saber a causa da doença de crianças que convivem com seus filhos. O sarampo é uma doença altamente contagiosa e de caráter epidêmico;
·                     Não deixe de procurar atendimento médico se aparecerem manchas avermelhadas na pele de sua criança, mesmo que ela tenha sido vacinada contra o sarampo;
·                     Investigue se você teve a doença na infância ou tomou a vacina quando criança. Em caso de dúvida é melhor procurar um centro de vacinação.